云南吴氏扶阳流派治疗急性痛风性关节炎湿热蕴结证用药规律研究

汪宗清1 侯卫1 吕志安1 聂红科1王兴强2  彭江云2 汤小虎1，2*

(1.云南中医药大学  云南 昆明 650500;2.云南中医药大学第一附属医院 云南昆明 650032)

　　摘要：目的：通过古今医案云平台挖掘云南吴氏扶阳流派治疗急性痛风性关节炎湿热蕴结证的用药规律，为传承和发扬吴氏扶阳思想以及临床用药提供思路。方法：经过云南省中医医院计算机室检索符合纳入条件的医案，并导入古今医案云平台，利用该平台分析医案中药物的使用频次及剂量、四气五味归经、关联规则和聚类分析等，分析处方的用药规律及核心处方。结果：共有1518首方剂符合本次纳入要求，涉及中草药240味，中药使用频次较高有薏苡仁、甘草、土茯苓等，剂量使用较大者为土茯苓、肾茶。四气以温、平、寒、为主，五味以甘、辛、苦为主，归胃、肝、肺经为主。聚类分析结果显示中药以清热利湿、活血通络为主要治法。通过复杂网络分析提取出来的核心处方为：淡竹叶、石膏、法半夏、怀牛膝、独活、海风藤、土茯苓、肾茶、薏苡仁、绵萆薢、大枣、甘草。结论：吴氏扶阳流派治疗急性痛风性关节炎湿热蕴结证用药多寒温并用，以清热利湿，活血通络为主，同时重视运用顾护脾胃的药物。

　　关键词：急性痛风性关节炎；湿热蕴结证；扶阳流派；古今医案云平台；数据挖掘；

　　Study on the Regularity of Wu Fuyang Aademic School in Yunnan of Treating the Acute Gout Arthritis of Dampness and Heat Accumulation Syndrom

　　WANG Zong-qing1,HOU Wei1, LV Zhian1,NIE Hong-ke1, WANG Xing-qiang2 TANG Xiao-hu1,2*

　　(1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Kunming,650500,China ;2.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Kunming,650032,China;)

　　Abstract: Objective:Based on the ancient and modern medical case cloud platform,the article studies the rules of Wu Fuyang Aademic School in treating the syndrome of dampness and heat accumulation in acute gouty arthritis, providing ideas for inheritance and development of Wu Fuyang Aademic School thought and clinical medication.Methods: Medical cases that met the inclusion conditions were retrieved from the computer room of Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine, and imported into the ancient and modern medical case cloud platform. The platform was used to analyze the frequency and dosage, Siqi, Wuwei, Guijing, the rules and core prescription of traditional Chinese medicine for the treatment of acute gout arthritis.RESULTS: A total of 1518 prescriptions met the inclusion requirements, involving 240  kinds of herbal medicine. The most frequently used Chinese medicines inclound Coicis Semen,Licorice,Smilax Glabra Rhizome, etc, while Smilax Glabra Rhizome and Orthosiphon were used in high doses.The Siqi are mainly warm neutral,and cold,Wuwei are mainly sweet, spicy and bitter.The stomach, liver and lung are the main channels.The results of cluster analysis showed that the main therapeutic methods of TCM were clearing heat and dampness, activating blood circulation and dredging collaterals.The core prescriptions extracted through the complex network analysis were as follows:Lophatherum gracile Brongn, Gypsum, Pinellia,Achyranthes bidentata,Angelicae Pubescentis Radix,Piperis kadsurae caulis, smilax glabra rhizome,orthosiphon,Coicis Semen,Dioscorea septemloba Thunb,Jujube,and Licorice.Conclusion: The Wu Fuyang Aademic School mainly treats the syndrome of damp-heat accumulation in acute gouty arthritis by Cold-heat compatibility，mainly clearing heat and removing dampness,promoting blood circulation and dredging collaterals, and paying attention to protect the spleen and stomach.

　　Keyword: Acute Gouty Arthritis; Syndrome of Dampness and Heat Accumulation; Wu Fuyang Aademic School; Ancient and Modern Medical Case Cloud Platform; Data Mining;

　　急性痛风性关节炎（Acute Gout Arthritis，AGA）是由于体内嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少导致血液或滑膜液中尿酸水平升高，沉积于关节滑囊、滑膜、软骨及其他组织中，引起的发作性关节炎，其特征是发病急，疼痛剧烈，严重者甚至影响患者日常活动，常累及第一跖趾关节，易反复发作，随着疾病的进展，关节呈现出持续压痛、肿痛、畸形及功能障碍，并最终导致多系统损害及肾功能衰竭[1]。我国痛风患病率为1.1%，近年来，该病的发病率、患病率逐年提升，已成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病[2]。中医药在防治AGA方面效果显著，有着独特的优势[3]。

　　云南吴氏扶阳流派始于著名中医学家、扶阳学派代表人物吴佩衡先生，经过多年家系传承、师徒传承及院校教育传承等方式，目前已形成一个传承脉络清晰、具有独特学术思想的中医学术流派，以吴生元、吴荣祖、彭江云、吴洋、汤小虎、李兆福等人为代表的吴氏扶阳学术流派目前是全国首批中医学术流派工作室建设单位，云南省中医医院风湿科作为扶阳工作室的承办科室，学科建立有国家中管局云南吴佩衡扶阳学术流派工作室、国家中管局名老中医吴生元工作室、国家中医临床研究基地等，形成了中医特色突出,疗效显著重点优势学科，在长期临床实践过程中，不仅在应用姜、附、桂等温阳药物治疗风湿病上有着独特优势以外，在AGA治疗上也颇有建树，对于他们的宝贵的临床经验，目前缺乏系统的整理与挖掘，挖掘他们治疗AGA湿热蕴结证的组方规律及核心处方，为传承和发扬吴氏扶阳思想以及为中医药治疗AGA提供思路。

　　1资料与方法

　　1.1数据来源与筛选

　　通过医院计算机室收集2015年12月-2020年12月彭江云、汤小虎、吴洋、李兆福4位导师在云南省中医医院光华院区与滇池院区门诊诊治的初诊为 AGA湿热蕴结证医案，AGA诊断标准参照1977年ACR急性痛风性关节炎诊断标准[4]。中医证候诊断标准：参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）中痛风（湿热蕴结）诊断标准》《实用中医风湿病学》《中医痹病学》[5]《中医风湿病学》[6]。

　　1.2数据录入及标准化

　　2名录入者，1人录入完成后，另1人核查数据数据的准确性。2人审核无误后建立电子数据库，完成后批量导入“古今医案云平台”医案库中。

　　1.3数据规范化

　　主要参考标准为2015年版《中华人民共和国药典》《中药大辞典》《中药学》、《中华本草》等对病例资料进行处理。①去除炮制方法：如生、炒白术统一记录为白术，麸炒泽泻统一为泽泻，生、炙甘草统一记录为甘草；②将药物的各种别称统一化，如元胡、延胡索统一为延胡索，猫须草统一为肾茶，仙灵脾、淫羊藿统一为淫羊藿等。

　　1.4数据分析

　　将标准化处理后的数据批量导入分析池，利用该软件对AGA湿热蕴结证处方进行数据挖掘，内容包括:①中药频次、剂量统计、药性、及功效频次分析；②利用聚类分析得出常用中药的分类(聚类分析设置距离类型为欧氏距离，方法选用最大距离法)；③利用关联分析算法挖掘AGA湿热蕴结证的常用药对(置信度≥0.6,支持度≥0.4,提升度>1)；④利用复杂网络分析AGA湿热蕴结证的核心方药组成，参数设置为布局：Cola；边权重：1200。

　　2 研究结果

　　2.1频次、剂量统计

　　病案共纳入237味中药，用药频次较高的药物有薏苡仁（1276次）、甘草（1170次）、土茯苓（1004次）、绵萆薢（776次）、肾茶（764次）、独活（746次）、黄柏（734次）、怀牛膝（725次）、苍术（679次）、当归（644次）等，平均剂量超过20g者为薏苡仁（25.93g）、土茯苓（27.89g）、肾茶（25.94g）、绵萆薢（20.71g）、茯苓（25.46g）、石膏（29.88g）；平均剂量在10g以下者为大枣、甘草，剂量最大者为肾茶（50g），其次为土茯苓（45g），详见表1。

表1 中药使用频次及剂量情况（前10）

中药	频次	百分比	平均剂量	最小剂量	最大剂量	标准差
薏苡仁	1276	84.06%	25.93	10	30	6.5
甘草	1170	77.08%	9.18	5	15	1.87
土茯苓	1004	66.14%	27.89	10	45	5.37
绵萆薢	776	51.12%	20.71	5	30	6.5
肾茶	764	50.33%	25.94	10	50	7.59
独活	746	49.14%	13.18	10	20	2.56
黄柏	734	48.35%	14.21	10	20	1.84
怀牛膝	725	47.76%	15.3	10	30	1.95
苍术	679	44.73%	14.33	10	15	1.7
当归	644	42.42%	16.12	10	30	3.27

　　2.2中药四气五味与归经统计结果

　　统计结果显示，治疗AGA药物以温、平、寒性为主，频次分别为5772次、5512次、4097次，见图1；五味以甘（14459次）、辛（8081次）、苦（7833次）频次较高，见图2；从中药归经以胃经（11132次）、肝经（9365次）、肺经（8761次）、脾经（7882次）为主，如图3所示。

图1 中药四气频次分布雷达图

图2 中药五味频次分布雷达图

图3 中药五味频次分布雷达图

　　2.3中药关联规则与聚类分析

　　2.3.1 中药关联规则分析

　　在分析平台数据挖掘分析模块下选择用药，点击中药配伍，关联规则为设置置信度≥0.6，且支持度≥0.4，提升度>1，按照同出现频次进行降序排列，结果显示使用频次较高的有效强关联药物组合为:独活-薏苡仁、法半夏-薏苡仁、独活-甘草，淡竹叶-薏苡仁，甘草-大枣，见表2。

表2 中药关联规则分布表

中药	中药	同现频次	置信度	支持度	提升度
独活	薏苡仁	830	1	0.55	1.18
薏苡仁	独活	830	0.65	0.55	1.19
法半夏	薏苡仁	785	0.98	0.52	1.16
薏苡仁	法半夏	785	0.61	0.52	1.15
甘草	独活	765	0.65	0.5	1.19
独活	甘草	765	0.92	0.5	1.18
淡竹叶	薏苡仁	716	1	0.47	1.18
甘草	大枣	712	0.6	0.47	1.29
大枣	甘草	712	1.01	0.47	1.29
淡竹叶	甘草	710	0.99	0.47	1.27
甘草	淡竹叶	710	0.6	0.47	1.27
淮牛膝	甘草	704	1.01	0.46	1.29
大枣	薏苡仁	684	0.97	0.45	1.15
土茯苓	绵萆薢	681	0.78	0.45	1.76
绵萆薢	土茯苓	681	1.01	0.45	1.75
石膏	薏苡仁	674	1.01	0.44	1.19
淡竹叶	石膏	666	0.93	0.44	2.12
石膏	淡竹叶	666	1	0.44	2.12
石膏	甘草	666	1	0.44	1.28
大枣	独活	656	0.93	0.43	1.7
独活	大枣	656	0.79	0.43	1.69
肾茶	薏苡仁	635	0.85	0.42	1.01
海风藤	独活	630	1	0.42	1.83
海风藤	薏苡仁	630	1	0.42	1.18
独活	海风藤	630	0.76	0.42	1.84
海风藤	甘草	626	1	0.41	1.28

　　2.3.2聚类分析

　　对纳入中药处方中频次≥300的31位高频药物进行聚类分析,见图4。以距离≥35为界，可将上述中药分为7组:第1组:茯苓、车前草、肾茶、土茯苓、绵萆薢;第2组:黄柏、苍术、当归、桃仁；第3组：虎杖、泽泻、川牛膝、川芎；第4组：薏苡仁、甘草、怀牛膝；第5组：法半夏、淡竹叶、石膏；第6组：海风藤、海桐皮、独活、大枣；第7组：山慈菇、知母、麦冬、淫羊藿、北沙参、羌活、金银花、滑石。

图4 方剂中频次≥300的中药聚类分析

　　2.4 复杂网络分析

　　利用古今医案云平台医案数据分析挖掘模块的多维分析功能-复杂网络分析，得到4位导师治疗AGA湿热蕴结证使用的核心方药组成为：淡竹叶、石膏、法半夏、怀牛膝、独活、海风藤、土茯苓、肾茶、薏苡仁、绵萆薢、大枣、甘草，见图5。

图5 核心用药网络关系图（边权重1200）

　　3 讨论

　　痛风一词, 首见于元代名医朱丹溪《丹溪心法》，根据AGA临床特点，将其归属于中医学“痹证”、“热痹”、“痛痹”、“白虎历节”等范畴[7, 8]。本病病机多属本虚标实，以肺脾、肝肾亏虚为本，湿热、痰瘀、浊毒痹阻经络为标，其中以湿热蕴结为主要病机，治疗上多以清热利湿、活血通络等为主[9-12]。

　　本研究对云南省中医医院4位导师 治疗AGA湿热蕴结证用药情况进行统计，频数统计结果显示高频用药中，包括薏苡仁、土茯苓健脾除湿，绵萆薢、肾茶、淡竹叶清热利湿，怀牛膝补肾固本、强筋健骨，引湿热下行，法半夏降逆和胃，大枣、甘草调和诸药，顾护脾胃。剂量上用量较大者为薏苡仁、土茯苓、肾茶、绵萆薢，较小者为大枣、甘草，符合AGA湿热蕴结证以清热利湿为主的基本治则，大枣、甘草用量较小符合两药作为佐药的原则，不宜喧宾夺主。剂量最大者为肾茶，肾茶又名猫须草，是壮医、傣医临床的常用品种, 具有清火解毒，利尿排石,凉血止血之功，陈珠等[13]将猫须草水煎剂对AGA大鼠模型展开研究，研究显示对踝关节肿胀和急性痛风性关节炎疗效显著。土茯苓用量也较大，名老中医朱良春擅治痛风，特别推崇土茯苓，认为其甘淡性平，可助升清浊，与萆薢合用，利于分清泌浊，二药皆有除湿解毒，通利关节之效，可降低血尿酸[14]。姜云功等认为土茯苓用量略大对治疗AGA效果显著[15]。

　　通过药物属性分析可知，四气以温、平、寒、微寒为主，五味以甘、辛、苦为主，归胃、肝、肺、脾、肾经。本次研究中所涉及的高频药物主要归脾胃经为主，脾胃居于中焦，为后天之本、气血生化之源、气机升降之枢纽，脾胃不和则百病丛生，吴元生、路志正[16, 17]均认为痛风是饮食将息失宜，脾胃受损致正气亏虚，复感于邪所致，湿热蕴结脾胃是AGA的基本病机；此外，第一足趾关节为AGA最常见的发病部位，疼痛尤以该关节内侧缘的赤白肉际处最为严重，而脾经荥穴，即大都穴正位于此处 ，“治脾胃即所以安五脏”此真理也。同时，肝经药物所占比例也较高，《血证论》曰“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化”，故肝失疏泄，筋脉失养，则可见关节屈伸不利。且AGA多发于阳气最弱之时，即半夜发病，足厥阴肝经流注时辰为凌晨1∶00～3∶00，即丑时；而足少阳胆经流注时辰为23∶00～1∶00为子时，肝胆互为表里；经脉循行上，AGA好发部位为足第一跖趾关节，足厥阴肝经亦偱行至此，故从发病部位和发病时间来看，AGA发病与肝经密切相关。从中药四气五味上来看，甘温之品所占比例较高，甘温药可以扶正健脾祛湿，湿性黏滞，易使病程缠绵，故以甘温化湿，此外寒凉滋腻，易使湿遇寒而凝涩不化，甚则成冰伏之势，故以温药缓之。且甘味药物能缓、能和、可补，调和诸药，能缓急止痛。辛味药使用频次亦比较高，辛味药具有散、行、润、通等功效，对脾胃升降失调和气机郁滞等起到有效的治疗作用[18]，在治疗AGA中配伍辛味药物，能起到行气活血通络之效。苦寒药物是治疗AGA中常用组合，正如《医学启源》曰:“苦寒泻湿热”，苦味药物能坚、可泻、可燥，坚机体之阴，泻机体之邪火，燥机体之邪湿，AGA发作时发病关节红肿热痛为主要症状，配伍寒性药物，遵循中医 “热者寒之”的治则指导。通过以上分析，我们不难看出，4位导师治疗AGA湿热蕴结证时常常寒温并用，标本兼顾。

　　通过关联规则发现，所纳入医案中常用的中药组合，以淡竹叶、独活、石膏、海风藤、土茯苓、绵萆薢等药物相互组合形成具有清热利湿，通利关节等功效的药对，通过聚类分析也可发现药对第1组中茯苓、车前草、肾茶、土茯苓、绵萆薢皆为清热利湿之品，第2组中黄柏、苍术、当归、桃仁清热燥湿，兼以活血通络，第3组中虎杖、泽泻、川牛膝、川芎以活血通络，利湿祛浊为主，第4组：薏苡仁、甘草、怀牛膝健脾清热利湿，引热下行，顾护脾胃，第5组中法半夏、淡竹叶、石膏以清热除烦和胃，第6组中海风藤、海桐皮、独活、大枣祛风除湿为主；因此通过关联规则分析和聚类分析我们发现，4位导师在治疗AGA湿热蕴结证时以清热利湿之法首当其中,这是中医药理论思想中“热者寒之,寒者热之”的重要体现，也体现了给邪以出路的指导思想，同时加入活血通络之品，急性期清热利湿仍不忘健脾护胃。

　　通过复杂网络分析获得纳入医案中治疗AGA湿热蕴结证所使用的核心方药组成为淡竹叶、石膏、法半夏、怀牛膝、独活、海风藤、土茯苓、肾茶、薏苡仁、绵萆薢、大枣、甘草，可看做由加味竹叶石膏汤加减而来。加味竹叶石膏汤是吴生元教授根据其长期临床实践，制定的治疗痛风性关节炎湿热蕴结证的有效良方，在《伤寒论》竹叶石膏汤原方基础上改人参为南沙参，去粳米，加海桐皮、海风藤、怀牛膝、川芎、知母、透骨草、土茯苓、薏苡仁，命为加味竹叶石膏汤，方中淡竹叶、石膏辛寒相须为用清热泻火，法半夏性温，于清热生津药中消除其温燥之性，使石膏清而不寒，海风藤、海桐皮、透骨草祛风湿、通经络、止痹痛；淫羊藿、牛膝补肾除痹、强筋健骨；加薏苡仁、土茯苓加强健脾祛湿之效；大枣、甘草顾护脾胃、调和诸药，使全方具有清热利湿、通络止痛之效[19]。徐翔峰等[20]通过临床研究发现加味竹叶石膏汤治疗AGA具有同塞来昔布胶囊相似的临床疗效，且能明显降低血尿酸，具有更好的安全性。陈艳林等[21]在此基础上进一步研究发现加味竹叶石膏汤治疗AGA其作用机制与抑制炎症细胞因子IL-1β，Caspase-1产生有关。核心处方中加入了肾茶、绵萆薢两味药以加强清热利湿，通痹祛浊之效。肾茶治疗猫痛风疗效确切，且毒副作用较小[22-24],谢招虎等通过总结过往研究发现肾茶(猫须草)可通过降尿酸、解热、镇痛、抗炎、抗氧化、抗纤维化等对痛风各期病症发挥治疗作用,且毒副作用小，值得深入研究并在临床推广应用。绵萆薢在治疗高尿酸血症，痛风性关节炎以及骨质疏松症等方面疗效亦十分显著，还对痛风性关节炎导致的肾脏损害具有保护作用，是极具有研究和开发价值的药物[25]。

　　4 小结

　　本次数据挖掘基于古今医案云平台整理云南省中医医院吴氏扶阳流派中具有代表性的4位导师 治疗AGA湿热蕴结证的医案，对1518诊次的中草药复方治进行了统计分析，4位导师秉承师学，将病证与辨病相结合，灵活运用，用药上寒温并用，以清热利湿、活血通络为主，同时重视顾护脾胃。本研究也存在不足，未考虑对医案中患者的临床症状及疗效，尚需进一步分析与验证，此外，对核心处方的作用机制仍需进一步研究。

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