邢利威1 岳显武1 夏春林1 陈洪熙1 刘凡1 董芹作1 吴柯楠1 赵荣1*
(1.云南中医药大学，云南昆明，650000)
摘要:目的:观察基于“冲为血海”的分期针灸疗法对冻融胚胎移植（FET）多囊卵巢综合征（PCOS）患者的疗效，并讨论其作用机制。方法:应用Resman数据库的随机数生成法将符合纳入标准的72例行FET PCOS患者根据随机化原则分为分期针灸组36例和对照组36例，对照组采用冷冻胚胎移植方案，分期针灸组在对照基础上配合基于“冲为血海”的分期针灸疗法，以内关、公孙为主穴，根据女性月经期、卵泡期、排卵期、黄体期分期，选取相应针刺处方。针灸治疗1周3次，每次留针30分钟，1个月经周期为1个疗程，连续治疗3个疗程。观察两组治疗前后子宫内膜厚度及形态、血清激素水平（LH 、FSH、LH/FSH、E2、T）及临床妊娠率、活产率。结果:两组治疗前后组内自身对比和治疗后两组组间对比在临床妊娠率、活产率、子宫内膜厚度及形态、血清性激素LH、FSH、LH/FSH、E2、T方面，均具有显著统计学差异（P<0.05）。结论: 基于“冲为血海”的分期针灸疗法能有效改善行FET PCOS患者的子宫内膜厚度及类型、血清性激素水平，最终提高行FET PCOS患者的临床妊娠率及活产率。
关键词: 针灸；冻融胚胎移植；多囊卵巢综合征
Effect of Stage by Stage Acupuncture and Moxibustion Therapy Based on the Chong Channel Being Sea of Blood Theory on Frozen Embryo Transfer in Patients with Polycystic Ovary Syndrome
XING Liwei1,YUE Xianwu1,XIA Chunlin1,CHEN Hongxi1,LIU Fan1,DONG- Qinzuo1,WU Kenan1,ZHAO Rong1*
(1.Yunnan University of Chinese Medicine, Kunming 650000, Yunnan Province,China)
Abstract: Objective: To observe the effect of stage by stage acupuncture and moxibustion therapy based on the chong channel being sea of blood theory on frozen embryo transfer(FET) in patients with polycystic ovary syndrome(PCOS) and to discuss its mechanism of action. Methods: 72 FET PCOS patients who met the inclusion criteria were randomly divided into two groups: the acupuncture group (36 cases) and the control group (36 cases) according to the principle of randomization. Control group used frozen embryo transfer program, acupuncture group usd stage by stage acupuncture and moxibustion therapy based on the chong channel being sea of blood theory, which main point are Gongsun and Neiguan according to the menstrual period, follicular period, ovulation period and luteal phase of women.Acupuncture and moxibustion treatment was performed 3 times a week, and the needles were kept for 30 minutes each time. One menstrual cycle was one course of treatment, and the treatment lasted for 3 courses. Endometrial thickness and morphology, serum hormone levels (LH, FSH, LH/FSH, E2, T), clinical pregnancy rate and live birth rate were observed before and after treatment in two groups. Results: There were significant statistical differences in clinical pregnancy rate, live birth rate, endometrial thickness and morphology, serum sex hormones LH, FSH, LH/FSH, E2 and T between the two groups before and after treatment (P<0.05). Conclusion: Stage by stage acupuncture and moxibustion therapy based on the chong channel being sea of blood theory can effectively improve the endometrial thickness and type, serum sex hormone level of patients receiving FET PCOS, and ultimately improve the clinical pregnancy rate and live birth rate of patients receiving FET PCOS.
Key words: Acupuncture; FET; PCOS
多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是以持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征[1]，其发病率在育龄妇女中高达20%，PCOS不孕的发病率高达50-80% [2] 。最新数据表明，需借助体外受精-胚胎移植（invitro fertilization and embryo transfer ,IVF-ET）技术辅助获得妊娠的PCOS患者比例已高达20%，其临床妊娠率可达29% [3]。目前行IVF-ET的PCOS患者治疗的难点问题包括PCOS患者的高激素状态会降低子宫内膜容受性，而胚胎能否顺利着床与子宫内膜容受性（endometrial receptivity, ER）关系密切；黄体生成素（LH）水平过高会导致卵细胞质量下降，受精率降低，妊娠丢失率增加等。导师赵荣教授创立的基于“冲为血海”的分期针灸疗法对改善行FET PCOS患者的妊娠结局有积极作用，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本研究已经我院伦理委员会审批(伦理批号:2017032-01)。72例FET PCOS患者来自2017年3月至2019年3月云南中医药大学第一附属医院生殖医学科、云南中医药大学第一附属医院针灸科门诊、云南省第二人民医院生殖科。应用Resman数据库的随机数生成法将其随机分为分期针灸组36例和对照组36例。治疗中，分期针灸组和对照组分别因个人原因各自脱落2例。
1.2诊断标准
参考中国人民共和国卫生部制定的《多囊卵巢综合征诊断行业标准》[4]:1）疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。此外，下列两项中有一项可诊断为疑似多囊卵巢综合征:伴有高睾酮血症或伴有属于高睾酮血症的临床表现；超声显示出PCOS。2）确诊:在具备以上疑似PCOS诊断条件后，必须逐一排除其他可能导致雄激素升高、排卵异常的疾病才能确诊。
参考英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）最新发布的《2013 NICE 156 临床指南》[5]，IVF-ET适应症：无论是否ICSI，整个IVF治疗周期都应包括1次卵巢刺激以及其所得鲜胚或冻胚的转移；在40岁以下的女性中，经过2年的定期无保护性交或12个周期的人工授精后仍未受孕的，可以提供3个完整IVF周期者；在40-42岁的女性中，经过2年的定期无保护性交或12个周期的人工授精后仍未受孕的，可以提供3个完整IVF周期者。
1.3纳入标准
本人及配偶年龄24-45岁；符合本病诊断标准；1个月内没有流产史，1个月内未放置宫内节育器及口服避孕药者；剩余优质冷冻胚胎≥2个；自愿签署知情同意书者。
1.4排除标准
双方染色体检测结局皆为异常；女性既往有严重不良癖好，或有严重免疫、血液系统疾病、家族史者；支、衣原体感染检测、艾滋筛查、梅毒筛查不通过者；男性少精弱精症且病情严重者；神志模糊，或有精神障碍者；伴有恶质性病变者；不接受相关检查、不签署知情同意文书者。
2.治疗方法
2.1对照组
实验室常规解冻、复苏胚胎后筛选优质胚胎（根据胚胎形态学，分1级胚胎为优质胚胎，胚胎分裂球大小均匀、透亮、无碎片）；于FET后12-14天检测血人绒毛膜促性腺激素（HCG）确定是否妊娠，5周后检查超声确定临床妊娠。
2.2分期针灸组
采用冷冻胚胎移植方案加基于“冲为血海”的分期针灸疗法:冷冻胚胎移植方案同前对照组；基于“冲为血海”的分期针灸疗法:主穴取公孙、内关；配穴根据月经周期（月经期、卵泡期、排卵期、黄体期）加上相应腧穴，月经期选合谷、肝俞、肾俞；卵泡期选肓俞、子宫、足三里；排卵期选水道、归来、中极；黄体期选至阳、膈俞、肾俞。操作:参照患者所处不同月经周期进行体位的选择，医生在严格消毒后，快速进针后行提插或捻转方法，使患者穴位感受到酸麻重胀，针刺深度参考《经络腧穴学》[6]标准，腹部腧穴采用徐入徐出导气法，针刺方向朝下腹部，以针感放射至会阴为度；余穴采用平补平泻手法，针刺方向循经络循行方向。干预时间及疗程:从入组后的第二个月经周期起进行针灸治疗，1周3次，留针时间为30分钟，一个疗程是一个月经周期，连续治疗3个疗程。
3.疗效观察
3.1观察指标
(1)血清性激素水平测定:在入组前一月经周期第3天及预备周期“着床窗口期”（移植前1个周期月经第20-24天）进行血清性激素水平测定，测定血清P、FSH、LH、E2、T水平。血液检测时间为上午，空腹。检测指标全部应用酶联免疫吸附法测定。
(2)子宫内膜厚度及形态监测:所有入组患者均于入组前及预备周期“着床窗口期”（移植前1个周期月经第20-24天）行阴道B超检查，于子宫长轴切面，测量双层子宫内膜厚度；本研究选取 Gonen [7]内膜分型法: A型：外层和中央层呈强回声状态，内层和宫腔中线呈低回声状态，子宫中线回声较强；B型:可见均一的回声强度，呈中等回声状态，宫腔中线呈无明显回声状态；C型：呈均质强回声的状态，无宫腔中线回声。
(3)妊娠结局观察:生化妊娠：在受试者进行FET后第12至14天，进行妊娠试验激素的检测，即血HCG或尿HCG检测，结果呈阳性者；临床妊娠：在受试者进行FET后第5周，进行妇科经阴道B超检查，有胎心搏动、胎芽、胎囊者[4]。
3.2统计学处理
采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料标为“S”形式，符合正态分布选用t检验，其中组内前后比较用配对样本t检验，组间比较用两独立样本t检验；不符合正态分布者采用非参数检验；计数资料组间比较选取2检验，前后比较选取配对卡方kappa检验。对于t检验、秩和检验、2检验， 当P＜0.05时均有统计学意义，对于kappa指数检验，当P>0.05时有统计学意义。
3.3结果
(1)两组患者一般资料比较
两组研究对象年龄、不孕年限、内膜厚度及类型、性激素水平等一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。
(2)两组患者治疗前后性激素水平比较
治疗后两组患者LH、LH/FSH、E2、T水平较治疗前降低(P<0.05)，FSH在治疗后增高(P<0.05);分期针灸组治疗后LH、LH/FSH、E2、T低于对照组(P<0.05)，FSH高于对照组(P<0.05)，见表2。
(3)两组患者治疗前后子宫内膜厚度及类型比较
治疗后“着床窗口期”两组患者子宫内膜厚度水平较治疗前增高(P<0.05);分期针灸组治疗后“着床窗口期”子宫内膜厚度高于对照组(P<0.05)，分期针灸组治疗后“着床窗口期”A、B型内膜显著高于对照组，(P<0.05)，见表3。
(4)两组患者妊娠结局比较
分期针灸组治疗后“着床窗口期”生化妊娠率、临床妊娠率、活产率显著高于对照组，(P<0.05)，见表4。
表1 两组患者一般资料比较（±S)
表2 两组患者治疗前后性激素水平比较
表3 两组患者治疗前后子宫内膜厚度及类型比较
表4 两组患者妊娠结局比较
注：与本组治疗前相比，(1) P<0.05;与对照组治疗后比较，(2) P<0.05。
4.讨论
多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女中常见的一种内分泌疾病,是不孕的最常见原因之一。目前应用克罗米芬治疗PCOS往往导致子宫内膜过薄，而PCOS患者的高激素状态也会降低子宫内膜容受性，导致子宫内膜生长障碍，继发子宫内膜过薄。Yu Ting[8]研究发现，高雄激素血症患者的宫腔液及血浆中PP14含量显著降低，PP14是子宫内膜在着床期分泌的一类帮助胚胎顺利着床的糖蛋白，提示高雄激素血症可能直接影响子宫内膜分化及胚胎植入。Ormazabal［9］发现,高雄激素会影响子宫内膜容受性，机制为高睾酮水平—子宫内膜局部胰岛素抵抗—内膜糖应用阻碍—内膜褪膜化障碍。子宫内膜容受性是指子宫内膜处于一种允许胚胎黏附、穿透并植入而导致胚胎着床的状态，是保证孕卵着床、胎儿和胎盘发育的重要环节，内膜厚度、形态等均为其重要评价因素，研究表明内膜适宜着床的最佳厚度范围是9-11mm，当子宫内膜＜7mm时，妊娠率几乎为0%，而A型子宫内膜的着床率明显高于B、C两种类型[10]。因此临床研究血清性激素水平、子宫内膜厚度、子宫内膜类型的变化，有助于发病机制的研究。本研究结果表明，随着分期针灸组患者治疗后的血清性激素水平改善，高雄激素降低，子宫内膜厚度增加，A型子宫内膜比例增加，子宫内膜容受性提高，最终行FET PCOS患者的妊娠结局改善，与前人研究结果一致。
多囊卵巢综合征排卵障碍属于“不孕”范畴，祖国医学认为，肾—天癸-冲任间的平和稳态是受孕的必要因素，恰与现代医学的下丘脑-垂体-卵巢不谋而合。导师赵荣教授创立了基于“冲为血海”的分期针灸疗法，即以公孙、内关为主穴来调摄冲脉气血，根据女性月经期、卵泡期、排卵期、黄体期进行分期辩证。《血证论》云：“仲景治血以治冲为要”[11]，冲脉有“血海”、“五脏六腑之海”之称，与女性孕产功能密切相关，而冲脉无穴位，故选择与之相通的八脉交会穴——公孙为主穴，因其同为足太阴脾经络穴，可沟通脾胃两经之气，胃气和降，气血充盛，下注冲任胞脉而月事时下，故能有子[12]。内关为手厥阴心包经络穴，心包络乃血与阴聚集之处，《傅青主女科·种子门》云：“胞胎上系于心包，下系于命门”，意为胞胎与心包、命门关系紧密，且其通于阴维脉，维系诸阴[13]，故本针法选取内关穴，以奏调阴经、摄阴血之功。
本针法根据女性周期分期辩证[14]：月经期“重阳转阴”，选用合谷、肝俞、肾俞、次髎，补肾疏肝，散瘀行气，推动血海满溢、新旧交替，促进内膜脱落完全，性激素水平复原；卵泡期“胞宫空虚”，选用肓俞、子宫、足三里，化生气血，补肾益精，促进雌激素水平、卵泡充分发育、子宫内膜进入增生期；排卵期“重阴转阳”，选用水道、归来、中极，宣散气血，调和阴阳，促进排卵，氤氲相合；黄体期“阳长”，选用至阳、膈俞、肾俞，温补肾元，温养胞宫，促进孕激素水平，内膜进入分泌期，温阳助孕，促进着床。此外，PCOS患者经血下行不畅，循经上行，郁而成热，产生肥胖、痤疮等高雄激素血症症状，故当调冲任，健脾补肾疏肝。现代研究认为针灸能调整下丘脑--垂体—卵巢轴，对FSH、LH、E2具有双向调节作用，恢复性激素正常分泌，其分子机制可能与HOXA10基因表达[15]、TGF-ａ和EG-FR[15]表达等有关，仍需进行进一步的机制研究。
本研究结果表明，基于“冲为血海”的分期针灸疗法能有效改善FET PCOS患者的血清性激素水平，降低高雄激素状态，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜类型，提高FET PCOS患者的临床妊娠率及活产率。其内在机理可能为：缓解血清性激素水平,降低高激素状态→改善子宫内膜厚度及形态→提高子宫内膜容受性→改善子宫内膜着床环境，提高妊娠率。此法安全副作用少，可为FET PCOS改善妊娠结局提供新思路。本病为难治性疾病，治疗周期较长，且由于研究样本量的局限性等原因，研究结论仍需今后大样本、多中心研究的支持。
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