刘正华1，秦国政2
（1. 腾冲市中医医院，云南腾冲 679100；2. 云南省中医医院，云南昆明 650021）
摘要 目的：观察纯中医中药规范化治疗男性不育症的临床疗效。方法：采用中医辨证论治、分段治疗165例男性不育症，30剂为一疗程，复查精液常规。结果：妻子怀孕生产77例，孕产率46.67%；精子成活率明显升高，p＜0.01；精子活力a级、b级、a+b级治疗后明显提高，p＜0.01。结论：纯中医中药规范化治疗精液精子异常之不育症，疗效确切、孕产率高。
关键词 男性不育症；精液精子异常；纯中医中药；规范化治疗
世界卫生组织定义男性不育症为夫妻有规律性生活，未避孕1年以上，由于男方因素导致女方无法自然受孕。据统计，15%的夫妻在1年内不能受孕而寻求药物治疗，不能受孕的夫妻中至少50%有男性精子异常的因素[1]。随着生育需求的攀升，近代生殖医学的发展，男性不育症带来的困扰逐渐被重视。因此，本文总结了笔者纯中医中药规范化治疗少精子、弱精子、畸形精子、死精子、无精子、精不液化等精液精子异常所致男性不育症165例的疗效，以就教于同道。
资料与方法
1. 研究对象 纳入2013年10月至2020年8月于腾冲市中医医院就诊的165例男性不育症患者，年龄20~46岁，平均30.83岁，其中20~26岁29例，27~30岁66例，31~36岁48例，37~39岁9例，40~46岁13例；病程在1~1年半66例，2~4年68例，5~8年24例，9~12年7例。证候有脾肾气虚、肾精不足证64例，肾虚湿热互结证77例，肾虚肝郁、气滞血瘀证13例，肾虚痰湿毒结证11例；其中肾虚湿热互结证有15例为肾虚湿热瘀毒证，经治后13例减轻为肾虚湿热互结证，继续治疗转变为脾肾气虚、肾精不足证状态下妻子怀孕，有9例肾虚湿热互结证治疗后转为脾肾气虚、肾精不足证状态下妻子怀孕。165例患者在首诊时有20例精液报告单遗失和精液液化时间未记录，其余145例首诊精液液化时间分布见表1。
表1 145例首诊精液液化时间分布表 [例（%）]
| 液化时间 | ≥60分钟 | 30-55分钟 | 10-25分钟 | ＜10分钟 |
| 例数 | 53（36.5%） | 47（32.4%） | 43（29.7%） | 2（1.4%） |
2. 诊断标准 参照《WHO男性不育标准化检查与诊疗手册》（2007版）：①少精子症：精子密度<20×109/L或精子总数<40×106/次射精；②弱精子症：(a+b)级精子<50%或a级精子<25%；③精液液化异常：离体精液30~60min液化为精液液化不良，60min后不液化为精液不液化。④死精症：精子成活率降低，无活动精子或死亡精子>40%；⑤无精子症：连续3次以上精液离心后镜检未检出精子；⑥畸精症：精液检查发现精子异常形态>20%。
3. 纳入标准 ①婚后夫妇同居1年以上，性生活规律、未避孕，而未使女方怀孕生育；②年龄20~50岁；③符合上述诊断标准。
4. 排除标准 ①合并严重心、肾、脑血管等疾病及精神疾病者；②睾丸存在器质性病变及睾丸萎缩者；③射精功能或性功能障碍者；④女方生殖功能异常者。
5. 中医辨证标准 根据《中医男科学》[2]制定:
5.1 脾肾气虚、肾精不足证 婚久不育，神疲乏力，腰酸腿软，阴部、阴头发凉，形寒肢冷，排尿、射精无力，精液稀薄、清冷，畸形精子较多，阳痿、早泄、遗精，舌淡苔薄白，脉沉细弱无力。
5.2 肾虚湿热互结证 婚久不育，精液稠厚、液化不良、死精子较多，平素抽烟喜食辛辣，少腹会阴坠胀，遗精，射精痛，性欲低下，头发、脸油腻，小便泡沫多，舌红苔黄或少苔，或舌体有裂纹，脉滑数或脉沉细滑数。
5.3 肾虚肝郁、气滞血瘀证 婚久不育，情绪抑郁、闷闷不乐，少腹拘急，会阴闷胀，胁肋部似痛非痛、似胀非胀，痞而不舒，或阴囊疼痛，或不射精，面色紫黯，舌质淡青、或舌边夹青、或舌质紫黯或有瘀点，脉沉涩或细涩、或沉细弦。
5.4 肾虚痰湿毒结证 婚久不育，平素抽烟喝酒吃大蒜，头发、脸油腻，痤疮，形体肥胖，肢体困倦沉重，性欲低下，小便泡沫多，或小便上漂油珠，大便粘滞不爽，舌体胖大、胖嫩、厚胖，边有齿痕，舌质淡，苔白腻或黄腻，脉濡或滑。
6. 治疗方法
6.1 辨证论治
脾肾气虚、肾精不足证：治以健脾温阳、补肾生精，方用新温胞饮温肾丸合秦国政聚精助育汤化裁(鹿角霜12g 肉桂10g 桂枝15g 菟丝子20g 女贞子20g 补骨脂20g 杜仲20g 桑寄生20g 熟地15g 桑椹子12g 白术20g 茯苓20g 山药20g黄芪30g炙黄芪30g红芪10g 太子参15g枸杞子30g沙苑子20g制首乌15g炙黄精10g 续断20g 丹参30g 鸡血藤30g益母草10g)，10剂。
肾虚湿热互结证：湿热重于虚，以清热利湿解毒为主，温肾活血养阴生精为辅，方选张春和慢性前列腺炎1号方合生精汤(茯苓30g 泽泻10g 石韦15g 灯心草6g 蒲公英30g 红藤20g 虎杖15g 川牛膝20g 橘核20g 菟丝子20g 黄芪30g 炙黄芪30g 薏苡仁30g 枸杞子20g 沙苑子30g 制首乌15g 熟地12g 皂角刺20g 夏枯草10g 桃仁10g 续断20g)，5~10剂。虚重于湿热，以养阴生精温肾活血为主，清热利湿解毒排毒为辅，方选聚精助育汤合慢性前列腺炎1号方化裁(黄芪30g 炙黄芪30g 太子参30g 菟丝子20g 枸杞子20g 沙苑子30g 熟地12g 制首乌15g 炙黄精10g 续断20g 丹参30g 鸡血藤30g 益母草10g 茯苓30g 薏苡仁30g 石韦15g 蒲公英30g 红藤20g 虎杖15g 川牛膝20g 橘核20g 芡实20g)，5~10剂。
肾虚肝郁、气滞血瘀证：先予行气活血化瘀通络、温肾养阴生精，方选张春和慢性前列腺炎2号方合生精汤(柴胡15g 枳壳10g 白芍40g 桃仁10g 红花10g 白芷30g 橘核20g 炒皂刺15g 泽兰20g 生黄芪20g 炙黄芪30g 菟丝子20g 枸杞子20g 沙苑子30g 制首乌15g 熟地12g 续断20g 夏枯草10g)，5付。再予温肾活血、养阴生精助育，聚精助育汤合张良英助孕1号方加味(黄芪30g 炙黄芪30g 太子参30g 潞党参15g 南沙参15g 当归15g 熟地15g 制首乌15g 菟丝子20g 枸杞子15g 沙苑子30 女贞子15g 覆盆子12g 续断15g 丹参30g 鸡血藤30g 白术20g 淮山药15g 炙黄精10g 益母草10g 柴胡15g 枳壳10g 白芍40g)，5~10剂。
肾虚痰湿毒结证：舌苔厚腻或白或黄多津之湿热、湿毒壅盛者，先予剔刮湿热痰浊秽毒，方选三仁汤四妙散合张春和慢性前列腺炎3号方(杏仁15g 薏苡仁30g~60g 冬瓜仁15g 厚朴20g 滑石30g 半夏15g 竹叶12g 苍术20g 炒黄柏15g 蒲公英30g 败酱草30g 白花蛇舌草30g 土茯苓30g 马鞭草12g 红藤30g 虎杖20g 石韦15g 桑寄生15g 菟丝子20g)，5~10剂。厚腻苔退去大半后，予渗湿化痰排毒、温肾健脾生精之治，方选慢性前列腺炎CP3号方合生精汤，(蒲公英30g 败酱草30g 白花蛇舌草30g 土茯苓30g 马鞭草12g 红藤30g 虎杖20g 石韦15g 桑寄生15g 菟丝子20g 枸杞子20g 沙苑子30g 生黄芪20g 炙黄芪30g 制首乌15g 熟地12g 续断20g 夏枯草10g 薏苡仁30g)，5~10剂。厚腻苔完全退去后予聚精助育汤合助孕1号方10剂，温肾、养阴、生精、活血、助育。
6.2 分段治疗
平素抽烟者，按ABC三部曲治疗：A为张春和慢性前列腺炎1、2、3号方加薏苡仁60g，B为张春和慢性前列腺炎1合生精汤（薏苡仁用60g），C为秦国政聚精助育汤。不抽烟者：①苔厚腻或白腻或黄腻、白滑苔，仍按ABC三部曲治疗。②无苔、薄白苔，ab两种选择：a多半是只用聚精助育汤；b则据脉象，脾脉濡滑者张春和慢性前列腺炎1合生精汤，肝脉弦细者疏调生精汤，肾脉沉细无力者聚精助育汤。
6.3 用法疗程
中药煎煮为汤剂口服，2或3天1剂，日3次。服药期间戒烟限酒、不吃大蒜、不养狗猫等宠物，少吃花椒，调畅情志、调节饮食、适度运动。30剂为一疗程，复查精液常规。
7. 疗效观察
7.1 安全性指标血、尿常规及肝肾功能。
7.2 观察指标患者精子密度、总活率、存活率、精子活动力(a、b、a+b级)、畸形率及精液液化时间等精液参数。
7.3 疗效判定标准 根据世界卫生组织《不育夫妇标准检查与诊断手册》及《中药新药临床研究指导原则》制定：治愈：配偶妊娠；显效：配偶未妊娠，但精液常规各项指标趋近或达到正常，或者症状较前减轻，精子密度提升率≥20%，精子活力(a+b)级提高≥20%，但精子密度和活动力未达正常范围；无效：精液各项参数无改善，或精液复查a、b级精子及精子成活率下降，精液液化时间延长。
结果
1. 综合疗效比较 165例男性不育患者，妻子怀孕生产77例(孕产率46.67%)、显效75例(45.45%)，总有效率92.12%，见表2。
表2 综合疗效比较[例（%）]
| 证型 | 例数 | 治愈 | 显效 | 无效 | 总有效率（%） |
| 脾肾气虚、肾精不足 | 64 | 37（57.81） | 24（37.50） | 3（4.69） | 95.31 |
| 肾虚湿热互结 | 77 | 25（32.47） | 45（58.44） | 7（9.09） | 90.91 |
| 肾虚肝郁、气滞血瘀 | 13 | 8（61.54） | 3（23.08） | 2（15.38） | 84.62 |
| 肾虚痰湿毒结 | 11 | 7（63.64） | 3（27.27） | 1（9.09） | 90.91 |
| 合计 | 165 | 77（46.67） | 75（45.45） | 13（7.88） | 92.12 |
2. 精子质量比较 精子成活率明显升高，p<0.01；精子活力a级、精子活力b级、精子活力（a+b）级治疗后明显提高，p<0.01；精子密度及畸形率无改善，p>0.05。见表3。
表3 治疗前后精子质量比较( +s )
| 精子质量 | 成活率(%) | 密度(×109/L) | a级(%) | b级(%) | a+b级(%) | 畸形率(%) |
| n（例） | n=102 | n=49 | n=62 | n=73 | na=62 nb=73 | n=68 |
| 治疗前 | 45.57±2.00 | 25.93±2.84 | 14.56±14.09 | 21.15±16.93 | 18.35±14.88 | 11.64±12.81 |
| 治疗后 | 66.65±1.97 | 29.21±2.43 | 23.98±14.78 | 34.35±17.01 | 29.19±16.73 | 8.94±6.36 |
| P值 | <0.001 | >0.05 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | >0.05 |
3. 精液诊断与孕产率
表4治疗前精液诊断与治疗后妻子的孕产率
| 治疗前精液诊断 | 例数 | 治疗后妻子孕产例数 | 孕产率（%） |
| 无精子 | 5 | 1 | 20.00 |
| 死精子 | 10 | 4 | 40.00 |
| 少精子 | 13 | 9 | 69.33 |
| 弱精子 | 36 | 19 | 52.78 |
| 畸形精子 | 2 | 0 | 0.00 |
| 少弱精子 | 15 | 9 | 60.00 |
| 不液化 | 8 | 3 | 37.5 |
| 液化不良 | 3 | 2 | 66.67 |
| 少精伴液化不良 | 4 | 2 | 50.00 |
| 少精伴不液化 | 3 | 1 | 33.33 |
| 少精弱精畸精 | 3 | 2 | 66.67 |
| 少精弱精伴液化不良 | 12 | 4 | 33.33 |
| 少精弱精伴不液化 | 7 | 4 | 57.14 |
| 弱精伴不液化 | 13 | 4 | 30.77 |
| 弱精伴液化不良 | 28 | 11 | 39.28 |
| 弱精畸精伴液化不良 | 2 | 1 | 50.00 |
| 不射精 | 1 | 1 | 100.00 |
| 合计 | 165 | 77 | 46.67 |
4. 安全性观察所有患者治疗期间血尿常规、肝肾功能检验正常。
病案赏析
孙某，男，35岁，腾冲人，水电工。2019年6月26日初诊。结婚5年，未避孕规律性生活，配偶未孕。女方平素月经规律，量适中，色暗红，轻度痛经，孕前检查均正常。患者于县人民医院、妇幼保健院多次化验精液正常，多方治疗，仍未孕。2019年4月昆明某医院各项检查正常，排除免疫性不育，行ET助孕，配成10对，养囊失败，未植入。遂求诊于我，刻下：患者表情淡漠抑郁，自觉早泄(IELT：1-3min)，同房后腰痠痛，尿不尽、尿等待，舌质淡嫩夹青，尺脉沉细弱，禁欲6天精液化验：乳白色2ml，25min液化，精子活率70%，a级10%，向前运动(PR)50%，非向前运动(NP)20%，精子密度15x109/L，精子畸形10%，诊断：少精子不育症。证候：脾肾气虚、肾精不足证。予聚精助育汤加味5剂以充精气、强精子，配合复方玄驹胶囊口服。
二诊7月15日予聚精助育汤5剂合龟龄集胶囊口服；三诊7月26日续上方；四诊8月16日复查精液，乳白色3ml，活率85%，a级80%，PR 80%，NP5%，精子密度>20x109/L，精子畸形10%，疗效显著，续予聚精助育汤加味5剂。2020年3月31日配偶妊娠(lmp:2020-2-23)，孕期胎检正常，11月6日复诊，B超正常，提示孕33周，予扫胎毒中药3剂，以预防新生儿黄染，避免蓝光照射消黄。11月28日产1男婴，健康，皮肤无黄染，11月30日给婴儿扫根药1剂。
按语：肾脉脉力不足，男精不壮，精子活力不强壮，无法穿过透明带与卵黄膜融合，从而不能受精。古云：“男精壮，女经调，有子之道也”。秦国政聚精助育汤提升a级精子占比及精子活力、聚中增强精子穿透力优势明显，方中生炙黄芪、太子参补肾气元气、补气生精，生熟地、制首乌育阴补血养精、养真精，寓阴中养阴精葵水，黄精、枸杞子、菟丝子、沙苑子、续断温肾气、补肾精，阴长的物质基础赖阳之生化，阴长的动态变化亦赖阳的支助，无阳则阴无以生，鸡血藤、丹参、益母草化瘀血、和血滞；加鹿角霜、桂枝温阳通阳动阳，阳中扶阴。全方虚实并举，阴阳并行，通补并进，化瘀与活血兼顾，暖肾生精与育阴补血养精并行，使肾气足、肾精壮、性力强，精脉通畅，生育力旺盛，达到“精气满壮、精子强壮”的状态而种子成功。
讨论总结
分析上案，引起精液异常的原因：首先是工作压力、家庭因素、熬夜、职业、不良生活习惯，喜食烧烤、油炸、碳酸饮料、大蒜、辛辣等刺激性食物，抽烟喝酒；其次是生殖道感染如慢性前列腺炎、精囊炎等，高山寒冷地带工作，也有精索静脉曲张、染色体异常克氏综合征、以及不明原因引起。临床上男性不育常见原因是精子生成、成熟障碍，精子输运管道阻塞，附属性腺异常，所致的精子精液异常。精子具备完整的生理功能包括：活动力、正常精子形态、正常和完整的顶体，才能与卵子透明带结合[3]。因此，只有顶体完整和形态正常具有强壮活力的精子才能结合到卵子透明带上，精子结合到透明带上后诱发顶体反应，精子释放顶体酶加上精子的活动力使其穿过透明带与卵黄膜融合完成受精[4]。故治男性不育症，以提高配偶受孕率为最终目的，以精气满壮、精子强壮为着眼点，提高精子密度、精子活动率、精子活力为重要环节。
本研究发现纯中医中药规范化治疗精液精子异常之不育症，疗效确切、孕产率高，笔者从临床实践中摸索积累出“五重视”：
1. 重视精子活力a级精子占比
正常生育男子射出的精液里的活动精子只有平均14%的活动精子能与卵子的透明带结合，且约7%能穿过透明带，精液里绝大部分的活动精子(>86%)没有真正的受精能力[5]。本研究有22例治疗前a级精子为0，治疗后a级精子为10~60%，怀孕14例，怀孕率63.63%。提升a级精子占比，聚精助育汤优势明显。
2. 重视精子的形态
女子爱美、卵子也爱美。畸形率高的患者难受精，与精子畸形、形态异常，不被卵子取悦爱慕有关，也与卵子的成熟度和老化程度有关。临床中精子形态异常的患者，多见肝脉弦细，加用疏调汤治疗，肝脉弦细改善后，复查精液，形态异常的精子明显减少，从而提升精子取悦卵子的能力，提高受孕率。本研究有4例畸精症治疗后均未孕，而3例少弱畸精在辨证选方的基础上加用疏调汤，怀孕2例。
3. 重视精子的调情力
精子虽有穿过透明带的能力，还要卵子喜欢这个精子，愿意让其进入，即精子和卵子的你情我愿。卵子的透明带选择性的结合正常形态的精子，当卵子愿意让精子进入时，卵子透明带诱发的精子顶体反应高，若卵子不愿意，则透明带诱发的精子顶体反应低或几乎为零，精子穿过透明带的能力低下或完全丧失[5]，故无法受精。因此，疏调患者的情志，愉悦的心境下做爱，女子性高潮来临时射精，提高卵子透明带诱发的精子顶体反应，促使精子穿越透明带而受精。重视精子的力量，肾脉强弱，可助基层医师做原始的初步评估。研究表明，聚精助育汤能聚中提升精子穿越卵子透明带的能力。
4. 重视戒烟限酒
吸烟者可因精浆尼古丁致精子异常形态，可能机制为香烟烟雾中的诱变物质，导致精子DNA链断裂增加，精子畸形增多；香烟中的尼古丁等物质可直接影响精子发生，显著降低精子运动力，重度吸烟可影响精子发生和成熟[6]。饮酒对精子直接作用，因乙醇可引起精子形态改变，如头端破裂、中段膨胀和尾端卷缩[7]。就抽烟和重口味者而言，肾虚湿热瘀毒是不育症的病理基础；而不抽烟者，多是脾肾气虚、肾精不足，也有肾虚肝郁、气带血瘀，少数无证可辨。秦国政认为精子的活力比精子的数量更为重要，而精液质量异常不单只是一种，临床常见两种或两种以上异常表现。
5. 重视虚实两端，尤其少精弱精畸精症
虚则注重精子的数量少、精子的力气小，实则注重烟毒、湿毒、浊毒、瘀毒、肝郁。治疗当虚实并举，无精子症基本病理变化是肝郁肾虚、气血亏虚、湿热瘀血阻滞精道，故治以补脾益肾疏肝、祛瘀血、清湿热、通精道。而死精子症临床常见肾气不足、肾精不足、肾力不足、湿热下注、肝郁血瘀，故治以满壮精气、强壮精力、舒肝和血、通利湿热。
参考文献
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