王 寒1，姜云武2，李胤君1，张立志1
（1云南中医药大学针灸推拿康复学院2019级研究生，云南昆明 650000；2云南中医药大学针灸推拿康复学院，云南昆明 650000）
摘要：总结了姜云武教授针灸治疗外吹乳痈的临床经验，主要为调气、调经、调神、善用耳穴这四个方面。治疗该病姜云武教授强调调一身之气，肝主疏泄，调畅全身气机，脾胃为气机升降之枢纽，故重在调肝脾胃之气；因女子乳头属胃，乳房属肝，故姜云武教授强调调肝胃两经；本病患者大多存在焦虑情绪，调神包括调医者及患者之神，尤以调患者之神为重点；姜云武教授在临床中善用耳穴治疗疾病，依据耳穴的取穴原则来选用相应的耳穴治疗该病，为姜云武教授临床所常用。姜云武教授临证治疗外吹乳痈时将以上四个方面有机结合，使得临床疗效显著。
关键词：外吹乳痈；针灸；姜云武
《伤寒论》中提出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的理论，中医学的特点为整体观念、辨证论治。姜师治疗疾病时始终遵循辨证论治的诊疗思路，往往临床疗效显著。中医认为，“痛则不通，通则不痛”，肝主疏泄，调畅全身气机，气为血之帅，血为气之母，热壅血瘀可致气滞。根据“实则泻之，虚则补之”的中医治疗大法及“经脉所过，主治所及”的治疗原则，姜师认为治疗外吹乳痈的急性期，当以调气、调经、调神为法。
一、调气
就脏腑辨证，肝主疏泄，调畅全身气机；就经络辨证，腧穴具有近治作用，近取可以疏通局部经络之气。因肝俞为肝经的背俞穴，期门为肝经的募穴，二者配合应用可起到疏肝理气的作用；《灵枢•九针十二原》指出，“五脏有疾，当取之十二原。”，太冲为肝经的原穴，取之可调理肝气。脾主升清，胃主降浊，脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，脾胃之气升降有常，则相应脏腑之气得以运行有序，足三里及天枢为足阳明胃经的腧穴，天枢位于脐中旁开2寸，居于人体正中，为上下气机沟通的枢纽，取其可调节气机的升降，亦为姜师临床常取。
二、调经
姜师认为，“经脉所过，主治所及”，按经络辨证进行取穴，为临床运用针灸治疗疾病的一种重要的方法。足厥阴肝经上膈，布胸胁，乳房位于胸胁部足阳明胃经行贯乳中。女子的乳头属肝，乳房属胃，足厥阴肝经及足阳明胃经与女子的乳房联系密切。乳根为足阳明胃经腧穴，其定位近乳房，根据“经穴所在，主治所在”的理论，取其可发挥近治作用；足三里属足阳明胃经腧穴，为胃经的合穴、胃腑的下合穴，根据“合治内腑”的理论，取其可调节胃腑的气机，且足阳明胃经与足太阴脾经二者互为表里，经脉相连，针刺足三里可以调节脾胃的升降功能，调理全身气机，根据“经脉所过，主治所及”的理论，针取足三里亦是临床治疗该病的取穴依据。故治疗女子乳房相关疾病时，姜师常选用以上两经的腧穴。
三、调神
《灵枢·九针十二原》曰“粗守形、上守神、粗守关、上守机”，高明的医生在治疗疾病时，需治神守气。姜师在治疗该病时，认真负责，凝神守气，全神贯注，心无旁骛，取穴准确，进针顺利，进针后用心观察病人的神气，施以一定的针刺手法，认真体会针下的感觉，针后常取得明显疗效。治神亦包括治病人之神，病人认真体会医者针下的感觉，给医生以有效的反馈，可以增强针灸临床疗效；病人之神得治，可使其精神转佳，以提高其生活质量。外吹乳痈的患者，经多方治疗效果不著，因急于对小儿进行哺乳，往往情绪焦虑，易急躁发怒，姜师平素善于观察患者的神色形态，治疗该病采用疏肝理气的穴位的配伍应用，同时对患者进行情绪调节和心理疏导，常常能改善患者的不良情绪，使气机畅达，经络得以疏通，病情得以好转。
四、善用耳穴
姜师在临床治疗疾病时，善用耳穴，其认为欲准确掌握耳穴的取穴方法，须掌握几点原则，包括按相应部位取穴、按脏象辨证取穴、按经络学说取穴、按现代医学理论取穴、按临床经验取穴，在充分掌握以上的耳穴取穴原则后，可使得临床疗效显著提高。针对外吹乳痈的治疗，姜师常选用耳穴内分泌、肝、肾、胃、胸，据现代医学理论，该病的发生与内分泌相关，故姜师常选用耳穴内分泌；据脏象辨证，肝主疏泄，调畅全身气机，通则不痛，肾主封藏，与肝的疏泄功能相应，二者共司乳汁的储藏和排泄；据经络学说，足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头，足阳明胃经行贯乳中，女子的乳头属肝，乳房属胃，足厥阴肝经与足阳明胃经与女子的乳房联系密切，故常选耳穴肝、胃；据相应部位及按临床经验，乳房位于胸部，故姜师常取耳穴胸以治疗胸部疾患。
典型案例
患者，女，33岁，于2020年9月23日就诊。主诉：反复双乳肿胀3月余，加重伴左侧乳房疼痛12小时。现病史：3月前，患者于产后的第2日即出现双侧乳房肿胀，乳汁排出不畅的症状，进行乳房按摩催乳和使用吸奶器吸奶后，乳汁得以排出，乳房肿胀减轻。因患者乳汁分泌量多，每次哺乳结束后3小时内，单侧乳房即可挤出乳汁200ml，双侧乳房每日最少可挤出1200ml乳汁，若不使用吸奶器吸奶，则会出现乳汁郁积，乳房肿胀的症状，因患者自身护理较好，反复进行乳房按摩催乳及应用吸奶器吸奶，故期间未出现乳房疼痛症状。患者今晨突然出现左侧乳房肿痛，疼痛难忍，痛处拒按，局部皮温升高，皮肤色微红，无发热恶寒、头痛等症状，左侧乳房处肉眼可见10余个花生米大小的结节，于左侧乳房外上象限，可见一鸡蛋大小肿块，质地坚硬，同时可见乳房处静脉迂曲，口渴，纳眠可，时有便秘，小便正常。舌质红，舌中有点刺，苔薄黄，脉细数。既往患者于2015年产1子。查体：双侧乳头无破损。中医诊断：乳痈—气滞热壅证，分期：郁滞期 西医诊断：急性乳腺炎。采用针灸治疗方案。
针灸：选取1寸（0.30mm×25mm）、1.5寸（0.30mm×40mm）、2寸（0.30mm×50mm）毫针。取三组穴：①组后部腧穴：嘱患者俯卧位，用1.5寸毫针，膈俞、肝俞向下斜刺0.5—0.8寸，大椎向上刺0.5—1寸，肩井向外斜刺0.5-0.8寸，得气后均行平补平泻法20秒后取针。②组前部腧穴：再嘱患者仰卧位，选百会、安眠双、内关双、膻中、乳根双、左胸部外上象限阿是穴三针、天枢双、足三里双、太冲双。用1.5寸毫针，百会向前平刺0.5—1寸，安眠直刺0.8-1.2寸，内关直刺0.5-0.8寸，膻中向下平刺0.3-0.5寸，乳根向乳头方向斜刺0.5-0.8寸，天枢直刺0.8-1.5寸，足三里直刺0.8-1.5寸，太冲直刺0.5-0.8寸，余穴用1.5寸毫针直刺0.8-1.2寸，得气后均行平补平泻法20秒；足三里双、太冲双、左胸部外上象限阿是穴三针，七穴再加温针灸各1壮。③耳穴：胸、肾、内分泌，用1寸毫针平刺 0.2—0.3寸，得气即可，针左耳。②组、③组腧穴留针30min。
针灸每天1次，连续治疗3次，患者左侧乳房皮肤色不红，乳房表面未见静脉迂曲，患侧局部皮温正常，左侧乳房结节消散，左侧乳房外上象限肿块消散，乳房质地柔软，左侧乳房疼痛消失，乳汁分泌量减少，排乳通畅，无需使用吸奶器吸奶，无口渴、便秘，小便正常，纳眠可，诸症俱除，10天后随访，期间未见复发。
按语：急性乳腺炎属于中医“乳痈”范畴，是妇科及胸外科常见的一种发生于妇女乳房的急性化脓性疾病，乳痈之名首见于《刘涓子鬼遗方》，龚廷贤在《寿世保元》一书中曰：“有儿者，名曰外吹乳。有孕者，名曰内吹乳。”，其中发生于哺乳期妇女乳房的称为“外吹乳痈”，发生于怀孕期妇女乳房的称为“内吹乳痈”，本例患者属“外吹乳痈”范畴，临床常见乳房结块，局部红肿热痛、拒按或发热恶寒、头痛等症状，本病若失治、误治则极易形成脓肿，严重者甚至出现传囊之变，形成乳瘘等变证[1]。目前临床治疗该病以抗生素治疗为主，大多数抗生素能通过血浆乳汁屏障进入到乳汁，不利于母乳喂养，故使用期间需暂停母乳喂养，由此导致乳汁不能有效及时的排出，进一步加重本病的发生发展，形成恶性循环；中医认为抗生素性寒凉，因寒性收引凝滞，过早使用易导致血脉闭阻，不利痈肿消散，而使病邪不除，增加治疗难度，病程迁延[2]；且抗生素经血液抵达病灶，药效存在衰减[3]。手术治疗会使患者机体受损，且不利于哺乳。中医学则采用多种途径与方式治疗该病，不依赖抗生素，无需手术治疗，属于绿色疗法。本案患者历经3天的针灸治疗，临床疗效显著。
针灸主要以行气化瘀、解毒消痈为治则。足三里与天枢均为胃经腧穴，脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，中焦升降相合，则全身气机通而不滞；乳汁为精血所化生，乳汁分泌过多，会使得精血耗伤，脾胃为气血生化之源，通过针刺上两穴，可以补益气血，化生精血。女子的乳头属肝，肝经与乳房联系密切，肝俞为肝经的背俞穴，太冲为肝经的原穴，二者配合运用，可以起到疏肝理气的作用；肝为藏血之脏，通过针刺以上两穴，亦可起到补益阴血的作用。大椎属督脉腧穴，为督脉与六阳经的交会穴，刺之可泻热、助阳，阳气助，则气得补，气行则血行，使血无淤滞之弊。肩井属足少阳胆经腧穴，肝胆相表里，功能活血化瘀。膈俞为血会，可兼活血化瘀及补益精血，前应乳房，与乳根及左胸部外上象限阿是穴配合应用可起到疏经通络的作用。膻中为气会，位于胸部正中，内关属心包经，根据“心胸取内关”理论，二者配合运用，可以起到宽胸理气，疏通经络的作用。百会为督脉腧穴，位于头顶部，与安眠穴配合应用，可以起到安神定志的作用。耳与五脏六腑联系密切，选取耳穴肾以补耗伤之精血，耳穴内分泌以抗炎镇痛，耳穴胸为病变部位选穴可疏通局部经络，耳穴与体穴相辅相成，使临床疗效显著。
本案例针灸并用、体穴耳穴并用以治疗郁滞期乳痈，临床疗效显著。该治疗方案充分发挥了针、灸各自的治疗优势，针可疏经通络，灸可通补，符合该病的辨证论治治疗，且该方案治疗该病时不依赖抗生素，对患者身体无损伤，治疗期间患者可正常哺乳，同时可遏制该病向纵深发展，值得临床推广运用。
参考文献
[1]赵静,李桃花,祝东升,蔡蕊,李以良,李巍,梁晨,郭瑞.中医治疗乳痈初起的研究进展[J].世界中西医结合杂志,2019,14(02):292-296.
[2]韩丽丽.手法通乳治疗郁滞期外吹乳痈临床体会[J].世界最新医学信息文摘，2016，16(60):155+163.
[3]孟杰婵.瓜蒌牛蒡汤联合揉抓排乳按摩治疗哺乳期乳腺炎(郁滞)临床观察[J].光明中医,2019,34(15):2356-2357.