安坐敏1，万启南2，黎陈梅1，蔡琼娇1
（1.云南中医药大学，云南省 昆明市 650000；2.云南中医药大学第一附属医院云南省中医医院，云南省昆明市 650000）
前言：介绍万启南主任医师辨治风湿经验。方法：通过门诊及住院病例加以分析阐述。结果：万启南主任医师辨治风湿经验通常以风、寒、湿、热、痰、淤痹阻经络为基本病机， 其治疗以祛邪基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、除湿、散寒、清热、化痰、行淤、兼顾“宣痹通络”。结论风湿病治疗重在祛邪通络，治病求本则病情缓解。
关键词：风湿病，病因病机；中医药治法；案例分析；临证体会
1.病名内涵：风湿性疾病，指骨骼、关节、肌肉等等的一类疾病，不论它发生的原因是感染，免疫、内分泌、代谢或是遗传都在其中。[1]风湿性疾病中医称之为痹证，痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或者关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。病情轻者在四肢关节肌肉，病情重者可内舍于脏[2]。
万启南教授系云南中医药大学第一附属医院主任医师，教授，研究生导师，云南省名中医，从事临床诊疗及科研工作三十余年。贯学中西，医学理论功底扎实，临床经验丰富，对风湿病辨证论治，有自己独特的治疗方式，疗效显著，现将导师治疗风湿经验总结如下：
2.风湿病的病因病机
早在《内经》中有所记载：“风、寒、湿三气杂致合而为痹”[3]。意思是风湿病的内在原因主要是正气不足，是病发的根本原因，然而风、寒、湿等病发的外在因素，是疾病之标。而导师认为风湿病是内在因素和外在因素共同作用的结果，六淫邪气是主要外在因素，而卫气营血，精血津液，五脏六腑功能紊乱是疾病产生和发展的内在基础。外因主要是感受六淫邪气，六淫即风、寒、湿、燥、火热等邪气乘人体正虚弱之时侵犯人体肌肉，滞留于骨骼，关节，阻滞气血运行而发病。外感淫包含感受风寒湿邪，如久居阴冷潮湿之地、冬季严重冻伤、睡时受风，暴雨浇淋、喜凉露宿、长期水中作业或者汗出下水等等，外受之邪流注肌腠经络，停滞于关节筋骨，导致气血痹阻，运行不畅而发为风寒湿痹证；人体感受风热湿邪，如长期居住在炎热潮湿的地方，感受风湿热邪，侵犯肌腠，壅阻经络，痹阻人体关节筋骨，而发为风湿热痹证。内因主要包括劳逸不当,例如过度劳欲，将息不当，亦或者由于剧烈运动而导致体力下降，机体的防御能力降低，人体正气不足敌不过邪气，邪盛正衰；还包括久病体虚弱，例如年老久病体虚，肝肾不足，先天亏虚，亦或者久病之后体虚，外邪乘虚而入侵犯机体，发而为病。此外风湿病的发生还与个人体质，气候及环境等有密切的联系。导师认为本病病理变化非常复杂，以风、寒、湿、热、痰、淤等邪气杂感，导致机体经络痹阻，气血不足，五脏六腑功能受损，最终形成寒热错杂，虚实夹杂，本虚标实的结果，治疗上应该标本兼顾，急则治其标，缓则治其本，辨证施治而达到标本兼治的疗效。
2.辨证施治
2.1审证求因，辨证施治。中医认为疾病的发生是在一定致病因素的作用下，人体稳定有序的生命活动遭到其他因素的破坏，因而出现人体阴阳失衡，形体损伤或者机能障碍，表现出的一系列临床症状和体征的活动[4]。发病的机理在于正气与邪气的相互作用。正气不足是发病的内在原因，邪气是发病的重要条件，正邪斗争的胜负决定是否发病。正气简称“正”。正气与邪气相对而言，泛指人体精、气、血、津液等生命物质和脏腑经络等组织结构的正常功能活动，以及基于此而产生的各种维护健康的能力，包括自我调节能力、适应环境能力、抗病防病能力和康复自愈能力。《素问.刺法论曰》：“正气存内，邪不可干。”明.虞抟亦说：“惟五脏充足，六腑调和，经脉强盛，虽有所伤，也不为病”（《医学正传）》。
2.2治病求本，重视补脾肾[5]中医认为，肾藏精，主骨生髓，肾中所藏精气具有促进人体生长发育以及生殖的作用，为先天之本，生命之源泉。脾为气血运化之源，对各种食物消化，精气，营养物质，水液有输送和转化作用，是后天之本。重视补先后天之本，补后天以养先天。《素问.评热病轮》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不得独伤人”。由此可以看出，患者脏腑阴阳虚损，功能失调，是导致风湿病的重要原因之一，肺虚腠理不固；脾虚机体失养；肝虚筋骨不坚；肾虚骨骼不韧。因此，凡事五脏虚损，不论是其中一脏或是多脏，都可以导致风湿病的发生，陈老师尤其重视脾肾二脏，她坚持认为，如若脾阳虚衰，运化无力，则可导致湿邪内生，久蕴成毒，因而致痹；肾阳为人体一身阳气的根本，肾阳旺盛，则内能温养五脏六腑，外能抵御邪气侵犯人体。肝气虚则气血不得疏调，气机不调，则湿浊阻滞，不论是肾阳虚，脾阳虚，亦或者是脾肾两虚，皆可导致寒湿内生，痹阻经脉，凝滞不通，不通则痛，人体骨骼、关节、肌肉失于濡养，不荣则通。因此，导师在治疗中非常重视温补脾肾，脾肾得以温补，即可运脾化湿，消除寒凝，又使得先后天化生有源，气血充足，濡养关节肌肉筋骨。温补脾肾，调整先天之本与后天之本，可曾强机体抗病能力，有利于风湿病的治疗和预防。常用独活寄生汤，补中益气汤加减。肝脾肾虚多见于风湿病的慢性病期间，临床表现为疾病日久不愈，关节疼痛，肿大，僵硬变形，难以屈伸，腰膝酸软，或者手足不温，畏寒怕冷，乏力，舌淡苔薄，脉细弱。导师临床常用补中益气汤，金匮肾气丸加肉桂，干姜，仙茅，仙鹤草，骨碎补等。
2.3从肝论治，重视疏肝，调畅气机。肝气主升，喜调达而恶抑郁，导致肝气郁结，肝失疏泄，肝郁克脾土，从而会导致脾虚而运化功能失常，水湿停聚，湿浊内生，影响气血运行，导致经脉闭阻不通，风湿病反复发作的过程中，病情缠绵难愈，关节红肿疼痛，僵硬变形，功能障碍，影响正常工作和生活。总之，肝失疏泄，气机失调，在风湿病中起着至关重要的作用，导师特别重视疏肝调气机，调理气血。导师常用的方剂有小柴胡汤，柴胡龙骨牡蛎汤等，疏肝解郁，健脾理气，调和气血，温养脏腑。
2.4重视祛风通络，散寒止痛。中医认为，风为百病之长，善行且多变，风邪致病，以游走串痛为突出特征，并伴有恶寒发热，苔薄白，脉浮缓等外感症状，因风邪致病以游走疼痛，痛处多无固定为特征，所以将之称为“行痹”陈老师临床多以防风汤加减治疗，疗效显著。风寒湿痹多以肢体关节疼痛剧烈，屈伸不利，遇寒痛甚，得热痛缓，脉沉苔白为临床特征，因而称为“寒痹”，导师临床多用乌头加减治疗,甚者加威灵仙，独活，青风藤等，适用于痹证风邪偏甚者[6]。
2.5重视活血化瘀，益气养血。机体关节，肌肉痛有定处，刺痛不移，肌表皮肤有淤点淤斑，伴有舌质紫暗有淤斑，脉涩，多由于湿邪，痰浊久留机体，经络痹阻不通，不通则痛，常选身通逐淤汤，活血化瘀，活络效灵丹通络止痛。风湿病日久不愈，导致气血亏虚，肌肤麻木不仁，伴见乏力，面色焕白，舌淡脉细无力，治疗选用黄芪桂枝五物汤益气养血，增强机体抗病能力。
3、中药治疗
3.1植物药与动物药并用，风湿病病因复杂，反复发作，缠绵难愈，因而单用动物药或者植物疗效都不如动植物药并用疗效好。导师常采用蜈蚣，穿山甲、全蝎、土鳖虫、僵蚕、水蛭、蕲蛇、乌梢蛇、金钱白花蛇等虫类药以及续断、威灵仙、五加皮、杜仲、桑寄生、牛膝等植物药配合使用，搜风活络，祛除顽痹。
3.2止痛药物的应用，风湿病以疼痛为常见症状，导师在临床治疗中广泛应用止痛药，缓解患者病情，多用独活、白芷、羌活、细辛、桂枝等治疗风寒湿痹；以黄柏、丹皮、泽泻、金银花、连翘等治疗风湿热痹；常加红花、三七、桃仁、川芎等活血化瘀止痛；常以当归、熟地、芍药等补虚止痛。标本兼治，病情循序渐进好转。
3.3有毒药物的应用在风湿病的治疗中，疼痛剧烈则常常使用附子，川乌、草乌、雷公藤、马钱子等有毒药物，疗效较好的同时也会产生较大的毒副作用，在服用时必须经过炮制，降低毒副作用，用量宜从小剂量开始，逐渐递加，不可过服久服，如若出现中毒情况，需立即按照药物中毒急救处理。
4.典型案例
4.1类风湿关节炎
患者，女，50岁，农民。主诉：双手指间关节，左手腕关节疼痛10年余，加重1月。患者于10年前无明显诱因出现双指间关节及双腕关节疼痛肿胀，关节僵硬变形，活动受限，就诊时见双手近指间关节疼痛肿胀，局部皮肤发红，扪久发热，伴有远端指间关节及双手腕关节疼痛，左侧第4、5指间关节变形，晨僵大于1小时，屈伸不利，活动受限，纳差，夜间及晨起及天气阴冷疼痛较甚，睡眠较差，大小便无明显异常。查体：双指间关节肿胀疼痛，左侧第4、5指间关节变形，压痛阳性，屈伸不利，压痛呈阳性，舌淡红，苔薄白，脉紧。化验结果：C反应蛋白(CRP)43.98mg/ml,类风湿因子(RF)22.26IU/ml,血沉（ESR)27mm/h,免疫球蛋白A（IgA)3.45g/l,免疫球蛋白G（IgG)12.89g/l,免疫球蛋白（IgM)0.62g/l,补体C3（C3）2、14g/l(升高），补体C4（C4)4/98(升高）；抗核周因子阴性，抗角蛋白抗体阴性。X线报告：左侧腕关节骨质疏松，见多个囊性病变，关节面模糊，关节间隙狭窄。诊断：类风湿关节炎。方药：乌梢蛇10g、伸筋草10g、威灵仙30g、路路通15g、莪术15g、延胡索10g、川乌９g、全当归10g、桂枝6g、细辛６ｇ、太子参1５g、苡仁30g、干姜9g、甘草6g。上以3剂，水煎服，两日一剂，每日三次服。二诊，服药3剂，病情无明显缓解，近一周来双手指间关节疼痛加重，晨僵约1小时，饮食尚可，睡眠较差，小便无明显异常，大便次数增多，每日2次，质稀，舌淡苔红，脉细。方药，以前方加葛根15g、青风藤10g、木瓜15g、仙鹤草20g、路路通减致10g、上药5剂，水煎服，两日一剂，三次服。三诊，服药后病情有所缓解，仍感觉双手指间关节，呈游走性，屈伸不利，活动受限。饮食尚可，睡眠稍差，小便调，大便稀。舌淡红，苔黄腻，脉滑细。查体：左侧第4.、5掌指关节肿胀变形，压痛阳性，活动受限。方药：威灵仙15g、穿山龙15g、青风藤15g、伸筋草10g、漏芦6g、山茱萸15g、莪术10g、侧柏叶10g、延胡索10g，7剂，水煎服，两日一剂，三次服。四诊：患者病情稳定，双手指尖关节及双左侧顽关节疼痛，晨僵时见缩短，约0.5小时。感体倦乏力，纳可，睡眠好转，二便调。以上药加山药15g、黄芪15g、白术10g，10剂，水煎服，两日一剂，三次服。随访6个月，未见复发。
4.2
患者，罗某，女，67岁，退休。2020年11月20就诊。主诉：患者间断性四肢酸痛麻木4月，加重1周。患者于1周前受寒出现四肢麻木疼痛，伴有头颈，肩背酸痛，肢体僵硬，活动受限。腰膝酸软，疼痛无力，遇寒疼痛加重，得温疼痛缓解，纳差，睡眠尚可，大小便无明显异常，舌淡暗，苔薄，脉沉涩。辅助检查：腰椎CT提示：腰椎2-5骨质增生，颈椎4-5椎间盘突出。陈老师根据患者症状以及辅助检查辩证：证属痹证之寒湿痹阻，肝肾亏虚。临床治疗以祛寒除湿，补益肝肾，通络止痛为原则，药用：独活10g、当归10g、川芎10g、威灵仙10g、秦艽10g、川牛膝10g、桂枝10g、细辛6g、杜仲10g、桑寄生10g、红花6g、生姜9g、大枣9g、甘草9g。上药5剂，水煎服，两日一剂，三次服。上药服用后服诊，患者自觉身体酸痛麻木症状明显缓解，头，肩，腰部僵硬缓解，肢体善能屈伸，活动范围扩大。继续以上方继续服用10剂，患者症状明显缓解，肢体活动自如，随访半年未见复发。
5.结语
总之，导师认为，风湿病作为众多疾病的其中之一，其病因病基，治疗原则，临床症状，病情愈后等都遵循自身的规律，但反应到每个患者身上则会产生不同的症状表现，其发病原因也不尽相同，或因外在亦或因内在，或因先天禀赋不足，或因后天饮食劳倦，或因环境气候，或因个人体质，其发病各有特点，在临床治疗中必须辩证论治，根据患者实际情况进行治疗，又要依据风湿病的发病规律进行辨病治疗，将辨证与辨病相结合，从而达到更好的疗效。其中，类风湿关节炎是一种具有关节炎变的慢性疾病，属于祖国医学“顽痹，骨痹，历节风”等范畴[7]风湿病在临床诊疗中分为早期，中期，晚期，活动期，缓解期，更有利于风湿病的治疗[8]导师对风湿病有其独特的见解和治疗，在临床工作中为不少患者减轻病痛，也为医疗事业贡献了自己的一份力量。
参考文献：
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