李福1，汪剑2，聂顺辉1，姬旭科1，闫随刚1，张晓琳2＊
（1.昭通市中医医院，云南昭通，657000;2.云南中医药大学基础医学院，云南昆明，650500）
摘要：通过收集整理兰茂《医门揽要》中的补益方药，采用文献研究和数据挖掘相结合的方法，将《医门揽要》中的补益药物录入 Excel表格进行整理和统计，初步统计结果录入古今医案云平台V2.1进行用药频次、药物四气、五味、归经、功效等统计分析，深入挖掘兰茂辨治虚证的方药药性规律、配伍规律、类方运用等内在规律，进一步对兰茂辨治虚证的学术思想进行整理研究，探究虚证治疗的新思路，为临床诊治虚证提供更好的指导，也丰富“滇南医学”的内涵，对于进一步挖掘云南民族医药资源具有重要价值。
关键词：兰茂；医门揽要；虚证；理法方药
兰茂（1397-1476），字廷秀，号止庵，自称为“和光道人”。云南省嵩明县杨林镇千户所人，祖籍河南洛阳，是明代著名的医药学家、音韵学家、文学家。其一生留心著书立作，据《兰茂传》所统计其著作多达29部，涉及医学著作仅有《医门揽要》《滇南本草》[1]两部姊妹篇，使滇中药物造福于民，流芳后世。《医门揽要》是《滇南本草》的附本，二者互为姊妹篇。《医门揽要》[2]是兰茂学术思想和诊疗经验的理论概括和临床经验结晶。全书包括上下两卷，上卷以论脉法为主，包括四诊总论，脉诀歌，四大主脉“浮沉迟数”与寸关尺三部对应脏腑脉诊主病治法方药；共论述了243个常见病症(证)及其脉诊、病因病机及治法方药，因虚所致的病症包括疟疾、痨热、大便不通、耳鸣等。下卷以证治为主，共论述13个门类30种病症，包括中暑合症、感寒合症、伤风合症论、大便门、小便门等因虚所致疾病。《医门揽要》一书内容多尊崇仲景之法，在脉学、治法方药上结合云南地域、气候特点提出了新的见解，可谓“习古而不泥古”[2]，其处方用药经验值得学习借鉴。
《中医基础理论》[3]中提出虚证是指人体气血、阴阳、津液、精髓等正气亏虚，以“不足、松弛、衰退”为主要症状的一类虚性病证。通过辨治虚证以确定疾病的病变部位，采取相应的治疗法则，如“虚者补之”[3]。虚证的诊断及分类在中医诊断学中发挥了重要的作用，如八纲辨证、病性辨证、病位辨证中详细论述脏腑、气血津液等亏虚所致病症。而治疗虚证的方药我们又统称为补益方药，补益方药在中医方剂学、中药学中的占据重要地位，其在临床诊治疾病过程中也扮演重要角色。当代众多学者亦深入研究补益方药，包含对补益经方、补益时方以及补益药物的研究。补虚药物在中药学中亦占据重要地位，专篇论述补虚药，主要包括补气药、补血药、补阴药、补阳药四大类，研究不同时代医家对补益方药的运用特色，了解其对于虚证的辨治具体用药规律，对于指导临床具有重要价值。
1.虚证的病因病机
1.1情志所伤致虚
《诸病源候论·虚劳病诸候》记载七伤为“阴寒、阴萎、里急、精连连、精少、精清、小便苦数”[3]。上述对于七伤的论述多与肾、精相关。兰茂将七情分属五脏则有“过怒则伤肝、过喜则伤心、过思则伤脾、过悲过忧则伤肺、过惊过恐则伤肾、风雨寒暑伤形、恐惧不节伤志”[2]。把“伤心、伤肝、伤肺、伤脾、伤肾、伤形、伤志”叫做七伤，如兰茂在《医门揽要》上卷言“瘰疬者，肝病也。其症多由忿怒气逆，忧思抑郁所致。然病源虽由于肝，实根于肾。盖肾者，肝之母。忿怒伤肝，则木火动而血躁；忧思伤肾，则水不生木而气郁血躁”[2]。兰茂认为瘰疬的病因主要在于忿怒伤肝，忧思伤肾等七情内伤致病。可见情志是虚证的重要致病因素。
1.2.饮食失调致虚
饮食失调包括过饥、过饱、进食生冷等，《素问·本病论篇》言“人饮食劳倦即伤脾”[5]，说明饮食与脾的损伤密切相关。兰茂在《医门揽要》中对于饮食失调所致病症的论述包括不思饮食、食不消化、饮食无味等，如右尺命脉沉主病不思饮食、食不消化，其病因为相火衰弱不能熏蒸脾胃，胃家潮湿不能受食故饮食不化，以八味汤重加鹿茸、龟胶治之。重视饮食失调所致虚证，如“好食酸冷致内伤饮食，疟疾；如久疟不止，加味补中汤主之；再不止，用大补汤提之；再不止，用十枣生姜汤治之”[2]。饮食失调，耗伤脾胃，气血化生不足或脾胃虚寒等是虚证的重要病因病机。
1.3.酒色、房劳致虚
酒色、房劳致虚主要是纵情酒色，房事不节既耗伤肾精，又损伤肾中阳气，导致临床上常见的阳痿、早泄、滑精等疾病的发生。兰茂在《医门揽要》中对于酒色、房劳所致疾病的论述，如“太阳眩晕，两目昏花，心神恍惚，男子年少者，因色欲过度，六味汤主之”[2]。兰茂在《医门揽要》伤风合症篇中提出“此症宜忌房劳，若不守禁则有阴阳相易之患。如虚者变为伤寒，实者变为痢疾。虚者，阴气愈虚，则虚火愈动，以致水涸金枯，子反克母，男成痨瘵，女成干血”[2]。可见房劳也会导致疾病向虚证的转变，是虚证发生的重要病因。
1.4.邪正斗争致虚
正气与邪气通常是相对而言的，正气即人体正常机能及所产生的各种维护健康的能力，包括自我调节能力、适应环境能力、抗邪防病能力和康复自愈能力。邪气又称为病邪，包括存在于外界环境之中和人体内部产生的各种具有致病或损伤正气作用的因素，诸如外感六淫、七情、痰饮、瘀血等。兰茂在《医门揽要》中论述正邪斗争所致虚证，如“老人伤风，脉虽六部浮洪，皆虚阳鼓指也。治法宜补正攻邪，如十全大补汤，去肉桂，加桂枝、羌活、防风、苏叶、薄荷治之”[2]。老人伤风，虽然出现一系列表证，但其根源在于正气亏虚而感邪于外，治疗当扶正为本，兼以祛邪。以上都是兰茂从邪正斗争关系来探究虚证的病因，最终确定扶正祛邪的治法。
1.5.失治、误治致虚
临证中经常会遇到一些因辨证失误而失治、误治和的案例，让一些本来不太复杂的疾病转变成十分棘手的问题。若此时再辨证失误，治疗方药失当，反而会使病情变得更加复杂，长久难以治愈。兰茂在《医门揽要》中主张明辨感寒与伤寒，提出“感寒只宜温以散之而不可表”[2]。对于伤风需明辨外感、内伤，“若以外感伤风认为虚证，而误投以补益之剂，则风邪不得发越；若以内伤伤风为实证，而误投以发散之药，则益虚其虚，必致亡阴亡阳，其祸不可胜数”[2]。由此可见兰茂重视疾病的失治、误治，在诊治疾病的过程中明辨标本虚实，灵活用药。
1.6.“五劳、六极”致虚
巢元方在《诸病源候论·虚劳病诸候》言“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也”[4]。其观点在唐代孙思邈的《千金方》中亦有体现，可见后世医家是对前人的理论的传承。《素问·宣明五气篇》言“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”[5]。而《诸病源侯论·虚劳病诸候》曰“五劳者，一曰志劳，二曰思劳，三曰心劳，四曰忧劳，五曰瘦劳”[4]。而在《医门揽要》《滇南本草》中，兰茂将“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”与五脏结合，提出五劳为“肝劳、心劳、脾劳、肺劳，肾劳”[6]，并描述了五脏劳损的临床表现。《诸病源候论》对六极的描述为:“六极者,一曰气极，二曰血极，三曰筋极，四曰骨极，五曰肌极，六曰精极”[4]。这与兰茂《滇南本草》中对六极的描述“血极则发堕善忘；筋极则拘挛转筋；肉极则肌削萎黄；气极则短气喘息；骨极则齿浮足痿；精极则目暗耳聋”[6]观点相吻合，兰茂指出六极为虚劳的重症，五劳、六极、七伤皆属于虚劳范畴。
2.虚证的治则治法
2.1“三因制宜”补虚
兰茂根据人的性别、年龄等诊治疾病，发挥体质学说，提倡“因人制宜”补虚，如《医门揽要》对于中暑的论治，“妇人中暑头疼、发热者，逍遥汤加炒芩治之”[2]。是考虑妇人常血虚，治疗不宜太过攻伐，使益虚其虚。兰茂针对不同季节气候特点来考虑治疗用药，提出“夏秋季暑邪致病多以耗气伤津或伤阴，夹湿为主，治疗当益气养阴祛湿，而秋冬季节感寒之症，只宜温以散之而不可表”[2]观点，这是兰茂“因时制宜”的具体体现。兰茂根据云南不同地区的地理特点，制定适宜治法和方药。认为“滇省地处天末，节候不真，天偶阴雨即冷，人冒之即为感寒症”[2]，治疗感寒只宜温以散之而不可表将感寒与仲景伤寒加以区别，以理中汤加减治疗，把方中人参改为沙参（北沙参），干姜改为炮姜，加附子、桂枝，是“因地制宜”的体现。
2.2扶正与祛邪
兰茂在《医门揽要》遗精门中提出“辨证求本，证分虚实”。“诸症虚虚实实，学者临症细心辨脉之虚实，不可泥黄柏、知母、龙骨、牡蛎为圣药，而不思顾其本原之地也”的观点[2]，旨在告诫后学者需要明辨虚实，方能准确遣方用药，不可拘泥于药物的主治功效而忽视疾病的虚实。需要分清邪正之间的关系。兰茂对于外感、内伤虚损诊治不同，外感疾病多以邪实为主，外感病邪多耗气伤津；内伤疾病多耗伤正气，当以培本补虚为主，体现了兰茂对于邪正发病理论的认识。兰茂主张辨证补虚：针对邪盛为主兼正虚， 主张祛邪为主，兼以扶正；如《医门揽要》中“左尺肾脉浮主病淋症、小便淋滴，由肾伏邪火、水亏不能制之，故邪火妄动也。治疗宜先攻邪，后扶正；攻邪宜分利，扶正宜助肾气，先用萆薢分清饮、八正散攻邪，通利后服金匮肾气汤扶正”[2]。兰茂针对外感疾病多以祛邪为主，兼以扶正，使病邪去而正气得复。针对正气亏虚为主兼感邪，主张扶正为主，兼以祛邪的不同治则。如左尺肾脉数主病眼疼，其病机为肾家虚火上炎，以六味汤加柴胡、菊花治之，其病以肾阴虚为本，虚火上炎所致眼疼为标，治本当以六味汤为主，加柴胡、菊花清热凉血以治标。类似治疗方法在兰茂著作中甚多。
2.3补脾胃重在合治
李东垣在《黄帝内经》《伤寒杂病论》的基础上提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，创立了脾胃学说[7]。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》对于脾胃关系强调“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也……脾受胃之禀，行其气血也”[7]。从脾胃的生理功能上“脾主运化；胃主受纳，腐熟水谷精微”。李东垣清楚的界定了脾胃的关系。兰茂在《医门揽要》中强调“调养脾胃乃医家王道”，重视后天脾胃的调养，如右关胃脉沉主病食不消化，其病机胃命门火弱不能熏蒸脾胃，故饮食不化也。治以八味汤加鹿茸、龟胶治之，或香砂六君汤。右关胃脉迟主病滑精，由脾胃潮湿糟粕不化为津液而化为痰，下渗于膀胱，肾本清虚之府，为痰所凌，故不宁静而滑也。用香砂六君汤主之，或归脾汤去木香，加广皮治之。右关胃脉数主病肚疼，其病机为脾不能运化食物，故寒湿于胃而作疼也。用理中汤加广子治之。
3.虚证的方药分析
3.1补益方药的来源
研读《医门揽要》一书，结合前人对于兰茂著作的研究成果，可以简要的把兰茂补益方药来源概括为以下三类：第一，对古方的灵活运用，兰茂在《医门揽要》上卷左右寸关尺论中提出“人身病有百种，其实不过三者，一曰阴虚，以六味汤投之；二曰阳虚， 以八味汤投之；三曰中气虚，以补中汤投之。故凡遇虚痨之症，总以六、八味汤治之”[2]。可以看出兰茂在撰写《医门揽要》一书时参阅了前人古籍，收纳了诸多经方、时方，如对肾气丸、理中汤等化裁运用，如济生肾气丸、附子理中汤、桂附理中汤等广泛运用于临床诊治各科疾病。兰茂还对李东垣创制的补中益气汤经行加减化裁为加味补中汤、麦味补中汤、十味补中汤等方剂；第二，自行创制方剂，《医门揽要》中部分方剂由兰茂结合自身临床经验自行创制，如遗精方、神效保产方、十枣生姜汤、养血润肠丸等方剂； 第三，收录补益效果较好的时方，如《医门揽要》中记载的滋阴降火汤，推测兰茂运用的滋阴降火汤可能是当时治疗效果较好的经验方，或是由于后学者在传抄过程中把次方增补到书中，有待考究。根据兰茂补益方药入选标准，本次《医门揽要》中入选补益方 388 首（包含重复方剂 223 首），因兰茂的补益方剂多有加减药物，涉及加减药物得方药亦纳入研究范畴，方能体现其方药配伍意义。剔除重复方剂后，本次纳入研究范围包括主方及主方加减等方剂共 165 首。
3.2补益方药的药性与疗效关系分析
统计《医门揽要》中 165 首补益方，其用药频次共 1545 次（包括重复药物），运用古今医案云平台（V2.1）经行性效关系、味效关系等分析，选择中药属性四气、五味、归经、功效进行频次及频率统计，得出虚证相关药物的四气、五味、归经、功效等统计图表，见表 1、表 2，图 1、图2。
表 1 补益药物四气频次统计表
| 四气 | 频次（次） | 频率（%） |
| 温 | 784 | 50.74 |
| 平 | 350 | 22.65 |
| 寒 | 337 | 21.81 |
| 热 | 52 | 3.37 |
| 凉 | 22 | 1.42 |
表 2 补益药物五味频次统计表
| 五味 | 频次（次） | 频率（%） |
| 甘 | 962 | 62.26 |
| 辛 | 596 | 38.58 |
| 苦 | 533 | 34.50 |
| 酸 | 167 | 10.81 |
| 淡 | 139 | 8.98 |
| 咸 | 52 | 3.37 |
| 涩 | 75 | 4.85 |
图 1 补益药物归经频次分布图
图2 补益药物功效频次统计图（频次≥76）
由表 1、表2、图1、图2可知，兰茂《医门揽要》补益药物四气频次依次为温性 784 次（50.74%），包括人参、白术、鹿茸、黄芪、杜仲等；五味以甘味为主，甘味药出现 962 次（62.26%）,包括黄芪、白术、山药、甘草、杜仲等；符合“甘能补虚”的原则，如补中益气汤等方剂；兰茂补益药物归经频次统计，归脾经的药物频次最高，达 927 次(60.00%)，包括黄芪、白术、山药、茯苓、白芍等。通过对 1545 味药物功效频次进行统计，发现具有健脾功效的药物频次为 126 次（占 8.15%），包括白术、茯苓、山药、白扁豆等；综合分析《医门揽要》中四气、五味、归经频次统计，可知兰茂善于运用甘温药物以补虚，补虚药物多以归脾经药物为主。
3.3补益药物具体药物频次统计分析
通过古今医案云平台“数据挖掘”中的“用药频次”,对补益药物 1545 味药物使用频次进行统计，兰茂《医门揽要》中用于治疗虚证的相关方剂与加减药物使用情况，统计使用频次≥31（排名前十）的药物，见表 3。
表 3 补益药物使用频次统计表（频次≥31）
| 序号 | 药物名称 | 频次（次） | 频率（%） |
| 1 | 茯苓 | 94 | 56.97% |
| 2 | 当归 | 84 | 50.91% |
| 3 | 人参 | 76 | 46.06% |
| 4 | 炙甘草 | 70 | 42.42% |
| 5 | 白术 | 66 | 40.00% |
| 6 | 白芍 | 59 | 36.36% |
| 7 | 熟地黄 | 52 | 31.52% |
| 8 | 山药 | 43 | 26.06% |
| 9 | 黄芪 | 42 | 25.45% |
| 10 | 山茱萸 | 31 | 18.79% |
由表 3可知，茯苓使用频次为 94 次,位居第一；当归使用频次 84 次,位居第二；人参使用频次 76 次,位居第三；炙甘草使用 70 次,位居第四位，但因甘草味甘性平，具有补脾益气和胃，缓和药性的功效，在方剂中往往用于调和诸药性的作用；白术使用频次为 66 次；白芍使用频次为 59 次；熟地黄使用频次为 52 次；山药使用频次为 43 次；黄芪使用频次为 42 次；山茱萸使用频次 31 次。
3.4补益方类方分析
类方是指方剂组成药物具有一定的相似性。兰茂在其医药学著作中虽未提出类方的相关问题，但其早已灵活的运用类方，以六味汤类方为例，包含六味汤、归芍六味汤、知柏六味汤，这 3 首方剂虽然都用于治疗虚证。其加减变化或在一药之别，但方证皆有不同。正如《药治同义》言“用方之妙，莫过于加减；用方之难，亦莫如于加减”[8]，类方思想蕴含其中。兰茂在《医门揽要》一书中共出现六味汤类方频次为 48 次，包括六味汤原方加减 34 次，归芍六味汤加减 8 次，知柏六味汤加减 5 次，鳖甲六味汤 1 次，六味汤原方主要主要用于治疗阴虚病症，主要以肝肾阴虚为主，兰茂善于运用六味汤原方加减治疗虚证，如六味汤加天花粉、麦冬、五味子、知母、葛根治疗肾中虚火上炎所致的口干舌燥，六味汤加麦冬、知母治疗阴虚火旺，而葛根、天花粉则养阴生津；六味汤加肉苁蓉、当归、火麻仁、杏仁、桃仁治疗肝血虚、肾水亏虚所致的便秘；六味汤加柴胡治疗阴虚所致头痛， 六味汤滋阴为主，柴胡引经，退虚热。而归芍六味汤是在六味汤的基础上加入当归、白芍补血之品，所以其功效不仅仅局限于阴虚，归芍六味汤具有滋阴补血之功效，运用于治疗肝肾阴血亏虚证；归芍六味汤加知母、黄柏治疗虚火上炎所致的眼疼；归芍六味汤加柴胡、菊花、夏枯草、益母草治疗肾中虚火上炎所致的眼疼。知柏六味汤为六味汤加知母、黄柏而成，知母、黄柏为清热药（清热泻火药、清热燥湿药），配合六味汤即可以滋阴降火之效，用于治疗肝肾阴虚火旺；知柏六味汤加柴胡、菊花治疗阴虚所致的头痛。鳖甲六味汤由六味汤加鳖甲而成，鳖甲为补阴药，与六味汤合方，可以增强滋阴之功效，如鳖甲六味汤加地骨皮治疗阴虚劳热所致的乍寒乍热。
4.小结
《医门揽要》主要以虚证来统方论治，讲究理、法、方、药一线贯穿的思路， 如对于因虚导致的面黄、面青、面赤、中风、遗精、滑精、等 60 余种病证的阐述，为虚证的临床论治提供了重要的理论依据，《医门揽要》一书主要是对仲景等先贤的传承。虚证的研究涉及中医学的诸多学科，尤其与中医内科系统的疾病中运用最为广泛， 对于虚证的研究必须全方位、多角度、不同层次进行。本次研究发现兰茂《医门揽要》中很多方剂（方源考）、药物（药物的性味归经）等都还有待进一步考究，还可以对虚证的理论、方药进一步深入挖掘，如对脾虚、肾虚、肺虚等理法方药细化研究；兰茂医药学著作中诸多内容有待考证，如“浮而有力皆虚热”等与现代中医理论不相符，这些类似问题都将成为阻碍深入研究本课题的重要影响因素，希望能在今后众多学者的研究中得到解决。
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