秦国政基于“痛久必瘀”病机论治慢性骨盆疼痛综合征经验

　　林煦垚1，李晨曦1，徐磊1，李兰兰1，李利超1，张悦1，秦国政2

　　（1云南中医药大学第一临床医学院，昆明 650500，2云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南昆明650021）

　　摘要：慢性骨盆疼痛综合征，是慢性前列腺炎中最常见的类型之一。本病病程较长，且病情极易反复发作，对男性身心健康造成极大负担。秦国政教授从事临床三十余年，对本病的诊疗上有深入研究，认为“痛久必瘀”为本病的发病的基本病机，并且随着病程的延长，疼痛与瘀血之间存在相互转化的恶性循环。因此在本病的治疗上秦国政教授从治病求本出发，以活血化瘀止痛为基本治则，并根据患者病程长短以及瘀滞症状的轻重，将经验方与经方巧妙结合进行辨证施治，取得了较好的临床疗效。

　　关键词：慢性骨盆疼痛综合征；痛久必瘀；秦国政

　　慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis）是男性青壮年最常见的疾病之一，主要以下尿路症状、疼痛、性功能障碍等为临床表现，严重影响患者的生活质量。根据美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）分类将慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛合称为慢性骨盆疼痛综合征(Chronic pelvic pain syndrome, CPPS) ，现代流行病学研究发现CPPS发病率占慢性前列腺炎发病率的90%[1]。CPPS是一种涉及生理和心理等多种因素的复杂疾病，临床表现为骨盆区域长期、反复的疼痛与不适感，排尿不适症状[2]，严重影响了患者身心健康。由于前列腺位于盆腔底部，神经分布较为丰富，与周围组织的联系十分紧密，并且参与膀胱、直肠、下尿道及性等多个中枢的调节，且容易受到来自邻近组织炎症和各种不良因素的影响。因此西医学目前对该病发病机制的阐述尚无突破性进展。目前广泛认为本病的发生是由于炎症介导的盆底神经肌肉异常活动和下尿路上皮细胞发生功能障碍所引起，但病原体感染、排尿功能失调、神经内分泌因素以及精神心理因素均有可能导致本病的发生[3]。在药物治疗方面多以3A疗法为主，即抗生素、α受体阻滞剂和非甾体抗炎药。该类药物对于缓解痛痛以及改善排尿症状方面疗效有限，且长期服用存在较多不良反应[4]。秦国政教授通过多年临床实践发现CPPS患者在发病过程中多存在“痛久必瘀”的病机改变，因此在治疗时强调运用活血化瘀通络疗法治疗本病，并取得了较好疗效。可明显改善CPPS患者的疼痛和排尿症状，提高患者的生活质量。

　　1慢性骨盆疼痛综合征“痛久必瘀”的理论基础

　　慢性骨盆疼痛综合征属于中医“精浊”“淋症”“淋浊”等范畴。现代中医学对本病病因病机的论述较为多样，王琦教授认为前列腺疼痛的发生多由于瘀血、湿热、寒凝等阻滞经络，致使前列腺络脉不通不畅而发为本病[5]。徐福松教授认为本病多由湿热下注或瘀血阻滞，肝气郁结导致不通则痛；或肝肾阴亏，气血不足，脉络失养导致不荣则痛[6]。秦国政教授认为本病的发生多以外感湿热之邪蕴结下焦，或内伤于饮食酿生湿热，或欲念不遂，素体相火偏旺，或前列腺炎日久不愈，久病入络等引起。在病机变化方面，本病发病多因外邪湿热反复发作迁延不愈为主，日久毒邪壅滞前列腺部位逐渐形成气滞血瘀之象，从而引起患者排尿不适及骨盆区域疼痛。正如清・唐容川在《血证论》曰：“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”。而疼痛日久，又会进一步引起前列腺及其周围组织器官的气血运行不畅，气滞血瘀，导致瘀血进一步凝滞，疼痛进一步加深，从而形成恶性循环。如清・王清任在《医林改错》中亦指出：“痛久必有瘀血”。因此瘀血的形成是CPPS发病的关键，只有将瘀血这一致病因素解决才能打破瘀而不通，不通则痛，痛久必瘀的恶性循环，从根本上解决本病的发病根基。

　　2基于“痛久必瘀”论治慢性骨盆疼痛综合征

　　由于CP/CPPS的发病过程中存在因瘀致痛和由痛致瘀的恶性循环，因此消除瘀血这一致病因素尤为重要。现代诸多医家在本病的治疗方面也同样强调运用活血化瘀疗法的重要性，如王琦教授[7]认为精窍瘀浊阻滞是本病的主导病机，在治疗上以化瘀排浊，通络止痛为法，运用复元活血汤合金铃子散加减化裁治疗取得了较好疗效。李湛民等[8]利用活血化瘀疗法治疗120例前列腺痛患者，总有效率达87.5%。周俊杰等[9]亦从瘀论治慢性前列腺炎，以祛瘀为基础运用多种方法治疗180例慢性前列腺炎患者，其总有效率达91.0%。

　　秦国政教授从“痛久必瘀”的病机改变出发，以活血化瘀止痛法作为本病的基本治法。通过此法使前列腺部位的瘀血的得以通行，疼痛得以疏解，打破瘀血与疼痛之间的恶性病机转化，从而达到治愈的目的。在具体辨证论治过程中，根据患者病程长短以及瘀滞症状的轻重将本病分为湿热瘀阻和气滞血瘀两型。湿热瘀阻型患者多因湿热之邪蕴结下焦，导致湿阻经络，气血不行，瘀滞不通，故采用自拟通精活血汤合枸橘汤清热利湿，化瘀止痛；气滞血瘀型患者多因内生湿热、相火偏旺或久痛化瘀引起气滞血瘀，在治疗上采用自拟通精活血汤合桂枝茯苓丸以行气活血，化瘀止痛。

　　3方药分析

　　秦国政教授根据CPPS患者普遍存在瘀血致病的病机改变，创立了治疗该病的经验方通精活血汤（鸡血藤、当归、首乌、川牛膝、 益母草、狗脊）。其中鸡血藤活血通络止痛为君；当归、首乌补血活血，《本草经集注》中载当归可“温中止痛，除客血内塞”共为臣；川牛膝入肾经补精气，又可逐气滞血瘀，益母草主入诸阴之经，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，二药共行活血行血之效为佐；狗脊在《玉楸药解》中载“味苦，气平，入足少阴肾、足厥阴肝经。泻湿驱寒，起痿止痛。”具有活络通痹的作用为使；全方通摄兼施，化瘀而不损正，益气而不敛邪，共起益气活血化瘀之效。

　　针对湿热留恋瘀阻经络的患者，在通精活血汤的基础上加入枸橘汤。枸橘汤出自《外科证治全生集》。本方由枸橘、川楝子、秦艽、青皮、赤芍、泽泻、防风、甘草八味药物组成。枸橘理气止痛，消积化滞，又入肝经，能破气散结，合川楝子、赤芍疏利肝气、凉血活血；秦艽、青皮、泽泻、防风祛湿通络止痛，秦艽、泽泻尚可泄热，青皮兼能理气，合甘缓之甘草，全方共奏清热化湿，理气通络之功效。主治子痈湿热下注厥阴之络，致气血凝滞，不通则肿胀而痛。临床研究[10]表明枸橘汤在缓解患者前列腺疼痛、改善排尿症状以及提高患者生活质量方面疗效可靠。

　　对于疼痛日久气滞血瘀证的患者，秦国政教授在通精活血汤的基础上，加用桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，原载其主治妇人素有癥块，妊娠漏下，经闭腹痛，产后恶露不尽等证。而此类证的病理因素与本病极为相似，均以瘀血为主，进而导致瘀血阻滞，致使经气不利，故从异病同治的角度出发，取其活血化瘀消癥化积之力，用于疼痛日久气滞血瘀症状较重的患者。方中桂枝温通经脉可令经脉调畅为君药；桃仁主活血化瘀，消癥止痛；丹皮在《雷公炮制药性解》中载其可消一切气血凝滞；芍药在《本草经集注》中载其可除血痹，破坚积，三药共为臣药；茯苓入肺脾经可通调水道，以助消癥之力，为佐药。以白蜜为丸，取其缓和诸药破泄之力，为使药。全方共起活血行瘀之功，使瘀血得行，疼痛自止。现代药理研究[11]发现桂枝茯苓丸能够使唾液酸酶活性实现正常的定位分布，进而达到抗血瘀的功效。

　　在临证过程中秦国政教授还将将宏观辨证与微观辨证有机结合，针对患者尿频明显时，加金钱草、白茅根等清热利湿通淋；瘀滞症状明显的患者酌加丹参、三七等养血祛瘀通络；因长期患病导致精神心理症候群明显者多加郁金以疏肝理气，调节气机；因精神紧张夜间不寐失眠者多加茯神以健脾宁心。

　　4临床应用

　　李某，男，43岁，2020年8月22日就诊。自诉1年前无明显诱因出现会阴部酸痛不适，至当地医院行抗生素治疗后疗效不佳。现症见会阴部酸痛，臀部麻木，偶感尿急，无尿频，尿痛等症，纳食可，睡眠一般，大便正常。舌淡有瘀点，脉细涩。既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史。当日，前列腺液检查结果显示：卵磷脂小体（+++），WBC（0-5）；西医诊断：CPPS。中医诊断：精浊（气滞血瘀）给予通精活血汤合桂枝茯苓丸加减（鸡血藤30g，当归10g，首乌10g，狗脊15g，川牛膝15g，益母草30g，桂枝10g，茯苓30g，桃仁10g，赤芍15g，丹皮15g）7剂治疗，每日1剂，水煎服，分早、中、晚3次饭后服用。二诊2020年8月30日：服药后感会阴部酸痛症状明显好转，臀部麻木症状减轻，纳食一般，睡眠差，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细涩。续前方加茯神30g，14剂煎服方法同上。三诊2020年9月15日：药后诸症较前明显好转，会阴部胀痛及臀部麻木症状基本消失。纳眠可，二便调。舌红苔白，脉细。继服前方加丹参30g，共14剂，继续巩固治疗。1月后随访得知，疼痛症状未再发作，排尿正常，余无特殊不适。

　　按：患者病程时间长，以会阴部酸痛不适为主症，观其舌脉有瘀滞之像，因此提示有因痛致瘀的病机改变，结合患者病史四诊合参辨证为气滞血瘀故给予通精活血汤合桂枝茯苓丸，其中通精活血汤益气活血化瘀，使前列腺局部气血得行，瘀血得化。桂枝茯苓丸主要针对疼痛日久所形成的顽固瘀血，两方合用可使血运通条，破血逐瘀，使瘀血得化，疼痛得消。二诊根据患者的瘀滞情况以及较为突出的纳食不香和失眠症状，在原方的基础上加用茯神，此药在《本草经解》中载其气平，味甘，益脾，可安魂魄，养精神，脾和则饮食纳，而精神得所养也。至三诊时，患者疼痛症状已基本消失，此时加用丹参，一方面可助原方活血之力，另一方面又可益气以助血行使局部血流通畅防止瘀血再生，以收全功。

　　5小结

　　秦国政教授基于“痛久必瘀”这一病机，提出慢性骨盆疼痛综合征的发病存在疼痛与瘀血的恶性循环。在此基础上运用活血化瘀止痛的方法打破因瘀致痛和由痛转瘀的病机循环，并运用自拟通精活血汤结合枸橘汤、桂枝茯苓丸进行辨证治疗，临证过程中还结合患者具体情况施以微观辨证，全面把握疾病的进退转归，因此疗效显著，可为临床治疗本病提供借鉴。

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