李华1，王明凯1，叶濮乐1，吴林1，李晨曦，覃鹏1，秦国政3△
（1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）
蛋白尿是指由于免疫复合物的沉积引起肾小球的毛细血管通透性发生改变，导致血浆白蛋白不断漏出继而形成蛋白质含量高出正常范围的蛋白尿。其特点是: 尿液中24小时尿蛋白定量大150mg，甚至达数10g以上。中医文献中并无蛋白尿有关记载，但在“虚劳”“水肿”“腰痛”等与肾脏有关的疾病中可见到与之相对应的症状[1]。
云南省名中医秦国政教授从事临床工作多年，对男科、泌尿系统疾病的诊疗都有丰富的经验。秦教授认为无症状性蛋白尿与肾、脾、肺三脏失调密切相关，治疗上应重视固肾健脾宣肺，促进先后天相互滋生，同时兼顾清热利湿，补益气血，从而达到调整和恢复肺脾肾三脏功能的目的。
1.基于肺脾肾同治理论治疗无症状性蛋白尿的理论基础
1.1肾气不固是根本因素
肾为先天之本，封藏之本，精之处也，肾主藏精，具有摄纳、贮藏、封藏先后天之精的作用。肾对先后天之精的闭藏，促进肾精不断充盈，防止其从体内无故流失；肾气充盛，精微方能内守，肾气虚弱，固摄精气之功能失调，精微随尿液排出而形成蛋白尿，故蛋白尿的产生与肾密切相关[2]。
从肾论治，其一在于从本论治，益肾固精，防止尿中蛋白无故丢失; 其二在于肾为水火之宅，藏真阴而寓真阳，阴阳可分而不可离，故治肾必须调整阴阳，阴阳平衡、肾气充足方能固摄精微物质[3]。
1.2脾失健运、肺失宣发是重要因素
脾为后天之本，脾主运化、统血、升清，以升为健，脾脏功能正常则脾胃所化生的水谷精微物质才能使全身的气血化生源源不断，其固摄水液精微物质的功能才能正常。若脾不升清，导致水谷精微物质的吸收和输布失常，则精微物质从下而泄，出现蛋白尿。从脾论治，其一在于培土生金，脾主运化水液，上输于肺，使津液正常生成与排泄；肺气宣发，使津液正常输布与排泄。肺脾两脏协调配合，相互为用，可保证津液正常输布与排泄，从源头堵住蛋白尿[4]; 其二在于升举脾气，脾气虚弱，升举无力而下陷，故蛋白从下漏出[5]。
肺为娇脏，主一身之表，肺气宣发卫气于肌表，使腠理致密；护卫肌表，抵御外来的邪气，使之不能入侵人体。因此，卫气充盛，则机体抗御邪气的能力强盛，不易招致外邪侵袭; 若卫气不足，肌表不固，防御能力下降，则易感受外邪而发病。从肺论治，其一在于既病防变，以防母病及子，肺肾同病造成恶性循环; 其二在于肺主一身之气而主治节，宜宣肺祛风来控制蛋白尿，可选用入肺经、药力轻举之防风、荆芥、荷叶等药，正如“治上焦如羽，非轻不举”[6]。
2.秦国政教授经验方治疗无症状性蛋白尿2例
2.1补中丸合补肺汤加味方
补中丸合补肺汤加味方是云南省名中医秦国政教授基于肺脾肾同治理论治疗无症状性蛋白尿的经验方之一。全方由炙黄芪30g、太子参15g、熟地黄30g、生黄芪15g、当归10g、炙升麻10g、炒柴胡10g、陈皮10g、炙甘草3g、桂枝6g、白芍10g、大枣10g、炒乌梅6g、威灵仙10g、珍珠母15g、仙鹤草15g、连翘15g、苎麻根15g、炒麦芽30g、小蓟15g、炒白术15g，共计21味药组成。方中重用生、炙黄芪，其性甘温，入肺脾经，具有补气升阳的功效；太子参味甘平，归肺脾经，补气健脾，生津润肺；熟地黄味甘微温，归肝肾经，补血滋阴，填精益髓，四药合用，补益肺肾、益气健脾为君药。臣以炙甘草补脾和中；桂枝温通经脉，助阳化气；白芍养血和营，与桂枝合用，调和营卫；小蓟、苎麻根凉血止血；仙鹤草、炒乌梅收敛止血；威灵仙通络止痛。八药皆为臣药，君臣配伍，可益肺补肾，健脾止遗。佐以连翘清热利尿，珍珠母镇静安神；炒白术补气健脾，助脾运化，以资气血生化之源；当归补养营血，使所补之气有所依附；陈皮理气和胃、炒麦芽健脾和胃，使诸药补而不滞。大枣甘温，益气养血，以资黄芪、白芍之功；炙升麻、柴胡升举阳气，与黄芪、太子参配伍，可升举中气，为使药之用。诸药相合，配伍精当，共奏固肾宣肺，健脾止遗，益气养血之效[7]。
2.2 三仁汤合调免四味加味方
滑石粉30（包煎）、威灵仙30g、珍珠母30g、仙鹤草30g、 炒乌梅10g、金钱草30g、白茅根30g、连翘30g、苎麻根15g、炒薏苡仁20g、燀苦杏仁10g、豆蔻10g、炒厚朴10g、通草10g、法半夏10g、淡竹叶10g、小蓟10g、炒麦芽30g，共计18味药组成。方中重用滑石，其归膀胱、胃经，具有清热利湿的功效；薏苡仁淡渗利湿以健脾，使湿热从下焦而去；杏仁宣利上焦肺气；白蔻仁芳香化湿，利气宽胸，畅中焦之脾气以助祛湿。四药合用，清热祛湿健脾为君药。臣以金钱草、白茅根清热利尿通淋；仙鹤草、炒乌梅收敛止血；小蓟、苎麻根凉血止血；威灵仙通经活络。七药皆为臣药，君臣配伍，可清热、利尿、健脾。佐以通草、淡竹叶，助君药利湿清热之效；连翘清热利尿，珍珠母镇静安神；半夏、厚朴，化湿和胃，以助君臣理气除湿之功；炒麦芽健脾和胃，使诸药补而不滞。诸药合用，使三焦湿热上下分消，气从湿化，水道通利，则湿热可除，同时有健脾止遗之功。
现代药理学研究表明，中药黄芪能够促进人体内血清和肝脏内的蛋白质代谢，增强人体免疫力[8]；太子参有抗应激、增强免疫力的功能[9]；熟地黄具有减少蛋白尿，改善肾功能的作用[10]；黄芪、太子参、熟地黄三药联用共奏益肺补肾、健脾止遗之功，以达到调节免疫力，修复肾脏损伤，防止蛋白漏出的目的。当归具有抗炎、调节免疫功能的作用[11]。升麻有清热解毒的功效[12]。柴胡有抗炎、调节免疫等作用[13]。陈皮具有抗菌、调节免疫系统等功能[14] 。炙甘草具有抗炎、改善免疫功能的药理作用[15]。现代研究发现桂枝在抗炎、抗病毒和抗菌等方面具有较好的药理活性[16]，炒白芍具有调节免疫力、抗炎的作用[17-18]。大枣有兴奋免疫、抗衰老的作用[19]。乌梅有抗菌、抗肿瘤的药理作用[20]。威灵仙具有通络止痛、消炎的作用[21]。珍珠母有调节免疫力、抑菌等作用[22]。仙鹤草具有抗菌消炎的作用[23]。连翘有抗炎、抗病毒、抗菌的作用[24]。苎麻根有抑菌与抗氧化的作用[25]。炒麦芽具有消食健胃的功效[26]。小蓟具有抗菌、抗炎的的作用[27]。炒白术有免疫调节作用，可治疗肾炎水肿[28]。
秦国政教授在临床上将整体观念和辨证论治有机地结合在一起。以实验室检查结果为参考依据，根据蛋白尿患者就诊时所表现出的主要症状，进行综合分析、灵活用药。当患者出现尿频时，可加入金钱草、白茅根、蝉蜕等中药；当尿痛时，加入萹蓄、瞿麦；当患者出现尿无力时，可加大炙黄芪的用量；若小腹胀痛，可酌情加入枸橘、白芍、威灵仙等中药。在临床上将中医辨证论治与西医实验室检查联合运用于现代中医诊疗，有利于更好地促进现代中医的发展。
3.病案分析
患者吴某，15岁，2020年04月24日就诊，自诉发现尿蛋白3月余，3个月前患者因感冒发热，至当地医院就诊，经治疗感冒好转后检查尿常规，发现尿蛋白（+）、红细胞（+），根据患者的实验室检查结果诊断为“慢性肾小球肾炎”，口服“肾安胶囊、黄葵胶囊”后查24h尿蛋白定量为406.2mg/24h（0—150）。患者无特殊不适，纳眠可，二便调，舌淡、苔薄白，脉沉。既往史：否认糖尿病、高血压、外伤史。2020年04月17日尿常规显示：尿蛋白（+）、RBC（+），其余正常。西医诊断为：慢性肾小球肾炎；中医诊断为：虚劳（脾肾不足，肺气亏虚），给予补中丸合补肺汤加减（炙黄芪30g、炒杜仲30g、炒白术30g、太子参30g、炙升麻10g、炒柴胡10g、当归15g、山药15g、乌药10g、炒益智仁10g、连翘10g、白茅根30g、灯芯草10g、陈皮10g、小蓟15g、炙甘草10g）7付治疗，每日1剂，水煎服，早、中、晚3次饭后服用。
二诊，2020年06月12日，病史同前，患者无特殊不适，纳眠可，二便调，舌红、苔薄白，脉弦。2020年06月01日云南省中医医院尿常规显示：隐血（++），RBC（+），结晶（++），余未见明显正常；24h尿蛋白定量：296.8mg/24h（0—150）。嘱其续前方加生地黄30g，7剂，煎服方法同上；金水宝片3盒，日3次，每次3片。
三诊，2020年06月19日，病史同前，患者无特殊不适，纳眠可，二便调，舌红、苔薄黄，脉弦细。嘱其续前方继续服用，14剂，服用方法同上，巩固治疗。
患者张某，36岁，2020年07月14日就诊，自诉发现尿蛋白3月余，3个月前患者因体检发现尿蛋白，身体无特殊不适，未系统治疗。近2月体重下降2kg，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄黄腻少津，脉沉细弱。既往史：否认糖尿病、高血压、外伤史。2020年07月08日云南省中医医院尿常规显示：尿蛋白（+）、RBC（++），其余正常；24h尿蛋白定量：150.1mg/24h（0—150）。西医诊断为：慢性肾小球肾炎；中医诊断为：淋证（湿热下注），给予三仁汤合调免四味加减（滑石粉30（包煎）、威灵仙30g、珍珠母30g、仙鹤草30g、 炒乌梅10g、金钱草30g、白茅根30g、连翘30g、苎麻根15g、炒薏苡仁20g、燀苦杏仁10g、豆蔻10g、炒厚朴10g、通草10g、法半夏10g、淡竹叶10g、小蓟10g、炒麦芽30g）7付治疗，每日1剂，水煎服，早、中、晚3次饭后服用。
二诊，2020年07月21日，病史同前，患者无特殊不适，纳眠可，二便调，舌红、苔黄腻，脉弦细。2020年07月20日云南省中医医院24h尿蛋白定量：32mg/24h（0—150）；尿微量蛋白3.8mg/L；肾功：（—）；泌尿系B超：双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。嘱其续前方继续服用，7剂，煎服方法同上。
三诊，2020年07月28日，病史同前，患者无特殊不适，纳眠可，二便调，舌红、苔黄腻，脉弦细。2020年07月20日云南省中医医院尿常规：（—）。嘱其续前方加佩兰15g，荷叶10g，7剂，服用方法同上，巩固治疗。
结合现代药理学研究，黄芪、太子参、熟地黄、当归、炒白芍、炒白术六药联用达到补肾固精，肺脾肾同调，增强人体正气，提高自身免疫力的功效；陈皮、炙升麻、桂枝、炒柴胡、连翘、威灵仙、珍珠母、小蓟联用达到抗菌消炎的目的。在临床治疗中，应根据患者的具体临床表现，结合实验室检查化验结果，进行方中药物的加减变化，方能取得更好的疗效。
4.小结与展望
综上，秦国政教授基于肺脾肾同调理论治疗无症状性蛋白尿抓住患者当前的主要病因及病机，灵活对症施治，符合中医辨证论治的特点，临床疗效显著。对于临床上无症状性蛋白尿患者，一旦发现此病，应及早治疗，若病情迁延不愈，反复发作，则可能导致急性肾功能损伤、感染等并发症的发生。在中医理论中，肾主藏精，脾主运化，肺主宣发，而无症状性蛋白尿的发病多与肺脾肾三脏功能失调为主，提示本病论治应以调节肺脾肾三脏功能为主。同时，还应嘱咐患者注意日常保健，饮食有节，适度运动，劳逸结合，避免过度劳累，调畅情志，放松心情，增强自信心。
参考文献
[1] 陈怀生,温隽珉,吴胜楠.病毒性心肌炎的临床诊治及相关问题[J].中国实用内科杂志,2008,11(6):510－512
[2] 崔长乐,何学红.中医辨证治疗肾性蛋白尿研究进展[J].实用中医内科杂志，2012,26(4):96～97．
[3] 王叶,李正胜,周玉华,等.王玉林名老中医治疗肾性蛋白尿经验总结[J].实用中西医结合临床,2017,17(10):98－99
[4] 孙广仁,郑洪新.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2012.
[5] 张挺.慢性肾病蛋白尿中医病因病机与治法原理探微[J].上海中医药杂志，2015,49(11):8－10．
[6] 孟立锋,李吉武,蓝芳.从“风性开泄”理论探讨风药治疗肾性蛋白尿的机制[J].中医药通报,2013(3):34－35．
[7] 李冀.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2012.
[8] 王春辉,常乐,孟楠,等.中药黄芪的药理作用及临床应用效果观察[J].中医临床研究,2018,35:104-107.
[9] 汪剑飞.太子参药理研究新进展[J].中医临床研究,2018,11:128-129.
[10] 熟地黄的药理学研究进展[J].甘肃医药,2018,01:23-26.
[11] 董培良,李慧,韩华.当归及其药对的研究进展[J].中医药信息,2019,36(2):127－128．
[12] 高璟春,张金超,朱国元,等.升麻族植物药理活性研究进展[J].中草药,2006,10:1599-1602.
[13] 李芳,李建北,张东明.柴胡的药理研究进展[J].时珍国医国药,2004,02:120-121.
[14] 黄秀芳,庾国桢,童晶晶.基于网络药理学分析陈皮的药理作用机制[J].中成药,2019,41(12):3038-3045.
[15] 张燕丽,孟凡佳,田园,等.炙甘草的化学成分与药理作用研究进展[J].化学工程师,2019,33(08):60-63.
[16] 徐锋,王德健,王凤,等.桂枝挥发油的药理作用研究进展[J].中华中医药杂志，2016,31(11):4653-4655.
[17] 姜建萍.白芍的现代药理研究及临床应用概况[J].中医药信息,2000,(3):6-7.
[18] 苏玮,郭群.白芍的现代药理研究概况[J].中医药信息,1996,(4):9-11.
[19] 苗明三,孙丽敏.大枣的现代研究[J].河南中医,2003,23(3):59-60.
[20] 杨莹菲,胡汉昆,刘萍,等.乌梅化学成分、临床运用及现代药理研究进展[J].中国药师,2012,15(3):415-417.
[21] 张有新.威灵仙的功效与药理毒理研究[J].包头医学,2012,36(4):196-197.
[22] 杨丽,刘友平,韦正,等.贝壳类药材牡蛎石决明珍珠母的研究进展[J].时珍国医国药,2013,24(12):2990-2991.
[23] 黄兴,王哲,王保仙.鹤草药理作用及临床应用研究进展[J].山东中医杂志, 2017,36(2):172-174.
[24] 夏伟,董诚明,杨朝帆,等.连翘化学成分及其药理学研究进展[J].中国现代中医,2016,18(12):1670-1672.
[25] 廖丽萍,肖爱平,冷鹃,等.苎麻根、叶化学成分及药用研究概况[J].中国麻业科学, 2013,35(3):163-165.
[26] 陈蔚文.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2008.
[27] 杨炳友,杨春丽,刘艳,等.小蓟的研究进展[J].中草药,2017,48(23):5039-5048.
[28] 白明学.白术的现代药理研究与临床新用[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(6):609-610.
[29] 晓颖,赵良斌,何玉华,等叶传蕙教授运用三仁汤合玉屏风散加减治疗肾炎蛋白尿经验举偶[J].环球中医药,2014,7(10):806-807.
摘要：蛋白尿是肾脏疾病最主要的临床症状，它是由于肾脏损伤引起的尿中蛋白质排泄量增加而出现的一种病理状态，蛋白尿不仅是肾脏损伤的特异性指标，也是预测肾病转归的重要指标。肺脾肾同调理论是基于秦国政教授临床中论治无症状性尿蛋白患者总结出的诊疗经验，秦教授认为无症状性尿蛋白病位在肺、脾、肾三脏，病机主要为肾失固摄，脾失健运，肺失宣发，治疗上应重视固肾健脾宣肺，促进先后天相互滋生，同时兼顾清热利湿，补益气血，从而达到调整和恢复肺脾肾三脏功能的目的。在临床治疗中，应抓住蛋白尿患者的主要病机及兼证，基于肺脾肾三脏同治理论运用补中丸加味方加减变化，综合施治，方能取得更好的疗效。
关键词：秦国政教授；肺脾肾三脏同治；无症状性蛋白尿
An empirical study on the treatment of asymptomatic proteinuria by Professor Qin Guozheng based on the theory of lung, spleen and kidney coherence
Li Hua 1, Li Qingrui 2, Wang Mingkai 1, Ye Pule 1, Wu Lin1, Zhou Li1, Li Chenxi 1, Qin Peng1, Qin Guozheng3△
(1.The first clinical school of Yunnan University of traditional Chinese medicine, Kunming 650500, Yunnan; 2. The Third Affiliated Hospital of Beijing University of traditional Chinese medicine, Beijing 100029; 3. Yunnan Provincial Hospital of traditional Chinese Medicine / the First Affiliated Hospital of Yunnan University of traditional Chinese medicine, Kunming 650021, Yunnan Province)
Abstract: Proteinuria is the most important clinical symptom of renal disease. It is a pathological state caused by increased urinary protein excretion caused by renal injury. Proteinuria is not only a specific indicator of renal injury, but also an important indicator to predict the outcome of renal disease. Lung spleen kidney homology theory is based on professor guo-zheng qin in the clinical treatment of patients with asymptomatic urinary protein summarizes clinical experience, professor qin idea that asymptomatic urinary protein in lung, spleen, kidney three dirty, pathogenesis mainly for renal failure is taken, spleen health delivery, lung dispersing pertains, treatment should pay attention to spleen and kidney fixation on releasing lungs, promote the breeding ground for days successively, at the same time, give consideration to heat and humidity, qi and blood, so as to adjust and restoring, lung, spleen and kidney function. In clinical treatment, the main pathogenesis and syndromes of patients with proteinuria should be grasped, and based on the theory of tongzhi of the lungs, spleen and kidney, the change of jiawei prescription of Buzhong Pill should be applied to achieve better curative effect.
Keywords: Professor Qin Guozheng; Three organs of lung, spleen and kidney are treated together. Asymptomatic proteinuria