黄南1 ，姚再业1 ，陈昕月1 ，李梦琪1 ，张成丹1 ，邹纯燕1 ，车朝敏1 ，郭金孟1 ，杨瑾1 ，欧阳晓勇
[摘要] 脱发病的病因病机尚未完全明确，辨证分型未统一，各家治疗各有特色，多从肝肾、气血、风、湿等论治。随着导师欧阳晓勇教授对脱发病临床研究的深入，我们认为脱发病以脏腑亏虚为本，外感、湿、痰、瘀导致络不和、络虚、络阻等是关键病机，从“络病学说”论治脱发病，强调络“以通为用”、“以荣为顺”，治“络病”不应囿于“入络”二字，在治本同时结合和络、补络、温络、畅络等治法，达到络和、络荣、络通、发长的目的，补充了脱发病的新思路和新方法。
[关键词]络病学说；脱发；中医证治；方药选择
脱发是皮肤科常见病，分为生理性脱发和病理性脱发；病理性脱发是指头发异常或过度脱落，雄激素性脱发和斑秃为最常见类型[1]。在我国，雄激素性脱发男性患病率约为21.3%，女性患病率约为6.0%，斑秃的患病率为0.27%[2-4]。脱发病中青年多见，严重影响美观，给患者的心理和生活造成极大影响。根据脱发的不同临床表现和特点，中医学将其归属为“油风”“发蛀脱发”等范畴[5-6]。脱发病易诊难治，其病理性质属本虚标实，以脏腑亏虚为本，邪气充盛为标，治疗上有祛风除湿、滋阴补肾、化瘀通络、健脾除湿等方法[7]。
1 基于“络病学说”论治脱发的理论基础
1.1 “络病学说”溯源、含义
络病理论最早可溯源至《素问·痹论篇》曰: “病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”《灵枢·脉度》云: “经脉为里，支而横者为络”。
经络分为经脉和络脉，经脉为经络的主干部分，络脉是从经脉支横别出的网状分支，是人体内运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路；络有广义、狭义之分，广义的络，包含经脉与络脉部分，狭义的络，仅指经络的分支络脉部分[8]。笔者论述之“络”指广义之络，即包含经脉与络脉。络病，是指因各种因素导致络脉功能失调，主要表现为络脉贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血的生理功能异常[9]。
叶天士[10]在《临证指南医案·木乘土》言：“思初病在气。久必入血。以经脉主气。络脉主血也”。他强调“初为气结在经，久病血伤入络”的观点，将络病学说运用于内伤杂病的诊治中，论述了络病卫气营血的传变规律，使络病学说学术思想进一步完善[11]。
1.2 “络病学说”与脱发病的相关性
经脉是营卫气血津液输布的主要通道，络脉是经脉的细小分支，沟通内外，连接皮毛；“发为血之余”，毛发的生长与五脏功能密不可分，经脉连接脏腑，若脏腑功能失调，势必影响经脉中的气血津液运行，继则导致络脉不和，影响毛发生长。
清代医家王清任言：“伤寒、温病后头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外，血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。无病脱发，亦是血瘀”最早提出了从“络”论治脱发的思想，开从“络”论治脱发之先河[12]。
笔者受王清任、叶天士等医家提出的络病学说及《素问·皮部论篇》中记载：“凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛”等论述的影响和启迪，基于络病理论的内涵，认为脱发的病理性质以本虚标实为特点，脏腑亏虚为脱发之本，络病为脱发病的关键，毛发长于肌表，需络脉内的气血精微濡养，络病则荣弱发衰，故提出从“络”论治脱发。络脉充盈、和畅是毛发生长、荣泽乃至人身气血、阴阳、脏腑平衡的标志，因此，笔者试从络不和、络虚、络阻对脱发病进行证治探讨。
2 基于“络病学说”阐释脱发的发病机制
邱幸凡[13]在《络病理论与临床》中归纳提出络病的致病因素为外邪、内伤及经脏久病，病理变化为络脉阻滞，络脉空虚，络脉损伤。络脉周巡全身，输布气血津液，濡润皮毛。 清·程杏轩《医述》云: “人身毫毛皆微而发独盛者，何也? 百脉会于百会，血气上行而为之生发也。”头面为诸阳之会，百脉相通，气血精微经过络脉上输于头面。络脉不和，则气血不畅；脏腑亏虚，则络脉空虚；痰瘀湿滞，则络脉瘀阻；络脉损伤、络脉空虚、络脉瘀阻皆可致皮毛失荣失养，毛发脱落；今从络脉损伤、络脉空虚、络脉瘀阻三证阐释脱发的发病机制。
2.1 外邪中络，络损发脱
《外科正宗·油风》：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤……皮肤光亮，痒如虫行，此皆风热乘虚攻注而然”，指出脱发的病因病机为血虚风热攻注。《素问·皮部论篇》载：“凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛”，亦指出邪之所凑，必先于皮毛。
叶天士也认为新病可入络，在《临证指南医案》治疗杨姓痉厥案时提到：“暑由上受，先入肺络”，治牛姓疟案论云：“……初病舌白干呕。湿邪中于太阴脾络”等论述皆表明外邪中络致络病[14]。邱幸凡[13]提到外伤导致络脉损伤，血溢脉外致络阻。
络脉分布广泛，密布周身，内连脏腑，外接皮毛；外邪入里或外伤，必致络损，络脉不和，气血失畅，毛发失养，故脱落。
2.2 脏腑亏虚，络虚发脱
毛发的生长发育与五脏功能密切相关，肾主骨生髓，其华在发，在《素问·上古天真论》有相关描述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七筋骨坚，发长极，五七阳明脉衰，面始焦，发始堕……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八肾 气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白……”，肾气、肾精充盈则毛发荣，反之则枯。
《张氏医通》曰: “气不耗，归精于肾而为精； 精不泄，归精于肝而化清血。”肾精亏虚，则肝血不足，毛发失养；肝主藏血，疏泄失司，血溢脉外，则毛发无华[7]。肺合皮毛，《灵枢·经脉》：“手太阴气绝，则皮毛焦”《本草经解》载：“髭发者血之余也，心者生之本，其华在面，心血通流，则髭发黑而颜色美矣”，指出心对毛发的生长具有重要作用。脾主运化，主四肢肌肉，《灵枢·天年》载：“脾气虚，皮肤枯”。皮毛一体，皮枯则毛衰，毛发的生长荣枯与五脏关系密切。
《诸病源候论》 云: “若血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落”。《内经》认为“发为血之余”，人体气血精微皆赖五脏六腑化生而来，脏腑亏虚，则络脉中气血不足，故毛发脱落。
2.3 痰瘀湿滞，络阻发脱
叶天士认为湿、瘀等可致络病。如《临证指南医案》“疮疡”节言：“吴，十八，脉不浮大，非关外风，初起右掌二指已不屈伸，头面身半以上常有疮疱之形。此乃阳明脉络内留湿热……”，“中风”程案又载：“脉濡无热，厥后右肢偏痿，口㖞舌歪，声音不出。此阴风湿晦中于脾络……”以上两个病案论述了湿热及阴风湿邪导致脏腑体表络病；痰湿同源，故痰湿阻滞络脉，亦致发落。
清代医家王清任认为血瘀阻塞血路是脱发的重要病因，叶天士也认为气血瘀滞，最易壅塞络脉，如其在《临证指南医案》“胃脘痛”节云：“经几年宿病，病必在络”[15]。邱幸凡[13]认为络脉阻滞的病机除气血郁滞外还包括津液凝聚，即痰、饮留著于络中不去，积成络病。杨恩品[16]等认为血瘀于毛窍，经气不宣，络脉失养，气血津液难以灌注发根，发失所养，枯萎而落。
导师欧阳晓勇教授[17]常从“瘀”论治脱发，取得较好效果,今从“络”论治脱发，实为大量长期的临床后对从“瘀”论治脱发的拓展及发挥。
3 基于“络病学说”阐释脱发病的证治及方药选择
笔者认为络“以通为用”、“以荣为顺”，治疗络病当标本兼治，遣方用药不囿于“入络”二字，根据络不和、络虚、络阻等脱发的病理关键，在治本同时兼顾和络、补络、温络、畅络等治法，达到络和、络荣、络通、发长的目的。
3.1 络损脱发——祛邪和络
《诸病源候论》首载“鬼舐头”病名：“人有风邪在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死，或如指大，发不生，亦不痒，故谓之鬼舐头”。《儒门事亲》提出了“血热脱发”理论: “人年少发早白落或白屑者，此血热而太过也”，指出脱发与风邪、血热及人体正气不足相关；外邪入里，伤及络脉，络脉不和，毛发失养，而致发落。血虚风燥患者临床表现为：头发干枯，片状脱落，偶有头皮瘙痒，口干欲饮，大便干，小便黄，舌质红，苔薄，脉细数，吾师常用神应养真丹治疗，方由：当归、川芎、白芍、熟地、羌活、天麻、木瓜、菟丝子组成。《外科正宗·油风》指出斑秃乃血虚风热所致，方用神应养真丹，主治风、寒、暑、湿袭于三阳部分，以致血脉不能荣运肌肤，虚痒发生，眉发脱落，皮肤光亮[18]。
血热风燥者临床表现为：头发干枯，突然脱落成片，头皮剧烈瘙痒，口干多饮，大便干结，小便黄，舌质红，苔黄有芒刺，脉浮数，吾师常以国家级名老中医刘复兴自拟方荆芩汤加味治疗，组成为：紫草30g、荆芥15g、黄芩15g、生地30g、牡丹皮15g、赤芍30g、乌梢蛇15g，方中紫草凉血止痒，生地、牡丹皮、赤芍、黄芩清热凉血宁络，荆芥、乌梢蛇截风和络，诸药合用共奏凉血和络、祛风止痒之效[19]。
以上二方取“治风先治血，血行风自灭”之意，吾师常配伍侧柏叶30g、桑叶15g、蒲公英30g等药增强凉血祛风和络之效。
3.2 络虚脱发——养络扶络
肾藏精，其华在发；肝藏血，发为血之余，精血互化，头发生长所需的精微物质来源于肝肾，而经络为渗灌气血的主要通道，亦需精血滋养；肝肾亏虚日久，络中气血不足, 无力运行气血，补益之品难以上达巅顶，脱发终成难治；“寒凝则血泣”，无论外寒或内寒皆可导致络中气血凝滞，头发失养，故在补益肝肾、温阳化气的同时养络、扶络。
肝肾亏虚脱发患者临床表现为：病程较长，平素头发干枯，发病时头发呈大片均匀脱落，伴头昏、耳鸣，腰膝酸软，舌质淡，苔薄，脉细；脾肾阳虚脱发患者多伴有畏寒、肢厥等症状，舌质淡，苔水滑，脉沉细。针对肝肾亏虚与阳虚寒凝脱发者，吾师常用七宝美髯丹与真武汤加减培补肝肾养络、温阳化气扶络，常配伍炙黄精、制何首乌、天麻、荷叶，取叶天士络虚证“通补最宜”的观点，炙黄精、制何首乌肝肾同滋，精血互化，使络中精血有来路，天麻、荷叶一升一降，升清降浊，一气周流；从藁本、羌活、蔓荆子、乌梢蛇中选用药物，引药直达巅顶络脉，标本兼顾，整体与局部同治，则络中气血通达，络荣发长。
3.3 络阻脱发——化浊畅络
络“以通为用”，湿、痰、瘀等浊邪可致络病，清浊不分，斡旋不利，气血精微无以养发，故发脱落。湿阻络脉患者临床表现为：头发油腻、脱落，头皮屑多，伴瘙痒，身重困倦，口干不欲饮，大便黏，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑。治以化湿降浊畅络，常用方为三仁汤、龙胆汤等，龙胆汤组成为：龙胆草10g、苦参10g、黄芩15g、车前子30g、土茯苓30g、川木通10g，此方由国家级名老中医刘复兴从名方龙胆泻肝汤化裁而来，去原方入肝经之柴胡，使新方统治一切湿热；去缓急之甘草，辛温之当归，滋腻之生地，倍增清利湿热之功；以苦参易栀子既清心火更弥补栀子无止痒功效之弊，利水清心对治皮疾之瘙痒症，重用土茯苓健脾利湿不伤阴。全方可清利一切湿热，化裁巧妙，组方严谨，药简效宏。
痰阻络脉者除脱发外常伴有眠差，心烦易怒等情志异常等症状，吾师常以温胆汤为基础方治疗，提倡调“神”为先，神活络通，升降出入自常；兼症不明显者，吾师常从瘀入手，取王清任“无病脱发，亦是血瘀”之意，常以补阳还五汤、血府逐瘀汤加减治疗，气血并治，“疏其血气，令其调达，而致和平”，血行络畅。在此基础上，导师常从茯苓、泽泻、山楂、鸡内金、路路通中选取药物配伍增强化浊通络之效。
4 病案举隅
病案1
患者，屠某，女，37岁，2020年08月09日初诊。主诉：斑秃1月。患者1月前无明显诱因头顶及枕部头发脱落，未予重视，后脱发加重，遂来就诊。症见：头顶及枕部头发脱落成斑片状，脱发部位头皮变薄，边缘头发易拔出，无头痛，无明显瘙痒，无发热恶寒，无口干口苦，纳眠尚可，二便调。舌红，苔薄白，脉细数。诊断：中医诊断：油风；辨证：瘀血阻络证。方药：补阳还五汤：黄芪50g、当归10g、川芎15g、赤芍30g、桃仁15g 、红花5g、炙黄精30g、制何首乌15g、天麻10g、荷叶5g、羌活15g，3剂，内服， 2次/日，1剂/2天。外治：院内生发酊1瓶，配合生姜外擦，2次/日。嘱患者忌食辛辣、油腻、刺激性食物，避免熬夜。
二诊：2020年08月16日。经上述治疗后，患者脱发减少，脱发区可见少许新生毳毛，脱发部位边缘头发韧性较前增加，舌红，苔薄白，脉细；效不更方，去羌活，加乌梢蛇15g增强祛风之效，再进7剂；外用继予生发酊外搽。
三诊：2020年08月30日。患者脱发区新生毳毛较前明显增多，毳毛呈淡黑色，诉口苦甚，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉细；上方去天麻、荷叶、乌梢蛇，加柴胡15g、龙胆草5g、生牡蛎30g升降肝胆之气，继服7剂，外用治疗不变，随访半年斑秃未复发。
按语：此案患者素体尚可，纳眠如常，脏无他病，猝然脱发，似无证可辨。王清任《医林改错》：“伤寒、温病后头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外，血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。无病脱发，亦是血瘀。”即有病脱发，便是血瘀；无病脱发，亦是血瘀。从瘀血阻络着手，方选补阳还五汤加减补气活血通络，因地龙咸寒，寒性收引，碍于药力直达病所，故首诊去之；制何首乌、炙黄精肝肾同滋；天麻、荷叶升清降浊畅络，羌活祛络中之风，并引诸药达患处；二诊时，患者脱发区可见少许新生毳毛，药已见效，易羌活为乌梢蛇，搜剔经络，截络中之风；三诊，脱发区已有较多新生毳毛，但患者诉口苦甚，此为升清太过，土虚木乘，故去天麻、荷叶，加柴胡、龙胆草、牡蛎，调和肝胆，升降气机，以降收功。此案看似无证可辨，实可见病知源，从瘀阻络脉论治，标本兼顾，内外合施，活血畅络，血来发生。
病案2
患者，赵某，女，15岁，2020年08月21初诊。主诉：头发斑片状脱落进行性加重1年。患者1年前无明显诱因头发出现斑片状脱落，遂至当地人民医院治疗，诊断为“斑秃”，予相关治疗（具体不详）后，局部头皮逐渐出现新生毳毛，但发根并不稳固，半年前再次出现脱落，且进行性加重，多次治疗未见疗效，为求进一步治疗，遂至我院皮肤科门诊就诊，诊断为“全秃”，现症见：头发基本脱落，脱发区皮肤无异常，无瘙痒，常做恶梦、梦游，四肢冰冷，口中和，纳可眠差，大小便正常。舌淡，苔白，脉沉缓。诊断：油风，辨证：脾肾阳虚、寒湿阻络证。方药：真武汤加味，附片40g、茯苓20g、干姜15g、白芍20g、炒白术10g、炙黄精20g、天麻10g、荷叶6g、制首乌10g、珍珠母20g、地龙10g。3剂，内服， 2次/日，1剂/天。外治：院内生发酊1瓶，配合生姜外擦，2次/日。
二诊：2020年09月04日，因路途较远，遂在其家乡找我科下乡医生就诊，患者头皮可见新生纤细白发生长，约40％，在上方基础上加减，继服4剂。继续外用生发酊配合生姜外擦，火针治疗。
三诊：2020年10月30日，至我科就诊，患者病情逐渐改善，头皮大部分已见黑色新生毳毛，约75％-80％，恶梦、梦游次数减少，舌淡苔薄白，脉沉滑。守一诊方加鹿角霜30g温阳化气，继服7剂，外治不变，随访半年头发已完全恢复。
按语：根据患者症状及舌脉象，脾肾阳虚，精血不足，予真武汤加味温阳扶络，补益精血；方中附片为君药，辛甘大热，温肾助阳，兼暖脾土，通行十二经，温阳扶络；茯苓、白术燥湿健脾，化脏腑及络中湿邪；干姜温中回阳，助附片温阳通络；白芍防止附片、干姜燥热伤阴；炙黄精、制首乌补肝肾养络，乌须生发；天麻、荷叶升清降浊畅络；珍珠母潜镇安神；地龙化瘀通络，通畅气血。二、三诊继予上方出入加减治疗收功，全方温阳化气扶络，补益精血养络，治本与治络相合，取效甚捷。
5 小结
络病学说在皮肤科的运用较为广泛，但在脱发病的诊疗中以“络脉瘀阻”为辨治方向较为常见，关于外邪中络、络脉空虚、痰湿阻络而致脱发的证治及方药运用鲜有论述[20]。笔者基于“络病学说”从“络不和、络虚、络阻”探讨脱发病的中医证治与方药选择，对拓展“络病学说”的应用具有较大的临床意义，为脱发病的临床治疗补充了新思路和新方法。
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