从厥阴病浅议汗证

　　周  冰1 姜莉云2*

　　（1.云南中医药大学，云南昆明650011；2.昆明市中医医院脾胃病科，云南昆明650011）

　　摘要：通过概括总结汗证的中医病因病机，并将其病机与厥阴病相结合，比较厥阴病与太阴病提纲证之下利特点而定义汗证，并用手足厥阴病关系分析汗证之病机，详细阐述汗证与厥阴病之间的相关性，介绍临床运用厥阴病之代表方乌梅丸加减治疗汗证，从而为临床治疗汗证提供新的思路。

　　关键词：厥阴病 汗证 乌梅丸

　　1.汗证的病因病机特点

　　汗证在临床中常见，但多以伴随其他病而出现，此外因汗证而就诊者亦颇多。西医在汗证治疗上未进行系统阐述，并未将其归属为特定疾病。因此以汗证就诊多数为中医。中医学认为，汗证[1-2]是由于阴阳失调、腠理不固，从而致汗液外泄失常的一种病证。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”本句阐释了汗的定义，提出了汗是指津液通过阳气的蒸腾与气化，从玄府（汗孔）排到体外的液体。首先出汗有生理性与病理性之分，生理性的汗出，乃属人体正常生理现象。病理性的出汗则是汗出导致津液外泄过度，损伤人体正气。而病理性的汗出又可分为自汗与盗汗[3-5]，自汗是指不因外界环境因素影响，而导致白昼时时汗出，动则益甚；盗汗是指寐中汗出，醒来自止者，也可称为寝汗。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》有云：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。” 此句话首先对自汗、盗汗的名称进行了阐述。自汗与盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，中医对汗证的治疗有着自身特点，注重从整体观念出发，具有比较系统、完整的认识。临床实践中证实，如果辨证用药恰当，可发挥良好的疗效。早在《内经》对汗证便有记载，《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出，……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为尿与气。” 明确指出汗液属人体津液，血汗同源。出汗异常则提及了多汗、寝汗、灌汗、绝汗等。如《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为盗汗多由虚劳所致。《三因极一病证方论·自汗论治》区分了自汗、盗汗：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”朱丹溪认为自汗可由气虚、血虚、湿、阳虚、痰等因素导致，而盗汗主要可归结于血虚及阴虚。《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”也是对自汗及盗汗的治疗做出了解释。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗之治疗方法。因此临床上不能笼统地将自汗属阳虚，盗汗属阴虚而论治，仍然应该注重整体观念而辨证论治。笔者将试着从厥阴病之提纲证详细论述汗证之病因病机，以期为汗证的临床治疗提供新思路。

　　2.从厥阴病与太阴病提纲证之下利论汗证

　　汗证可分为自汗与盗汗，根据历来经验可知，自汗从阳虚而治，盗汗总属阴虚。但临床中发现汗证的治疗若单纯遵循此法则疗效欠佳，因为临床中汗证的病因往往错综复杂，实际中必须以辨证论治为前提，根据汗证的伴随症状而随机应变，更趋向于个体化。就以厥阴病及太阴病之下利症状来说，二者虽然均属于下利，但仔细推敲其提纲证不难发现，厥阴病提纲证中提及，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，可知厥阴病之下利属误用下法之后出现的利，也就是说并不是本身所出现的下利症状，而太阴病中，细读其提纲证“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之必胸下结硬”，可知自利并非误治所导致的自发性下利。其下利特点乃大便稀溏，所谓自利益甚是指其下利如果没有及时治疗，会损伤脾阳，越下利，脾阳就愈发虚弱。由此可知，根据厥阴病与太阴病之下利，任何疾病均可分为自发性与因外来因素所致。那么汗证也可由此出发，且不论自汗与盗汗之区别，汗证总体应该分为自发性的汗出及疾病原因导致的汗出。因此临床若只将自汗属阳虚盗汗属阴虚而论治便属没有抓住疾病的实质。首先我们必须将自汗与盗汗的关系及其病机分析透彻，才能在临床上取得疗效。

　　3.厥阴病提纲证

　　伤寒论第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”本条文主要讲述乃厥阴病寒热错杂之症，而仲景也将其作为了厥阴病之提纲证。那么为何此条能作为厥阴病之提纲证值得深思。首先厥阴病从标本中气理论来说，厥阴本风标阴，从乎中气，即少阳之相火。其次厥阴病本身或寒、或热、或寒热错杂，临床变化多端，厥阴属两阴交尽，那么单纯的寒证、热证等均不能完美地表示厥阴病之特点，比如提纲证中“消渴，气上撞心，心中疼热”等证，它反映的是厥阴的相火和风阳之邪亢盛，然同时又提及了“饥不欲食，食则吐蚘，下之利不止”的症状，而这却是厥阴病中阴寒未消与脾胃虚寒之病理特点。那么此病就不能单纯以寒热之症来定义，故只有用寒热错杂来解释其错综复杂、两极转化的特点。本证的实质是指寒邪阻遏厥阴之相火，相火不能潜藏，进而郁火上升，临床可见上热之症。但此时阴寒仍存在，造成下寒，这便是临床厥阴病常见之上热下寒体质的形成，也称提纲证之寒热错杂。厥阴病之消渴，是由于厥阴木郁化火，郁火灼伤津液而致，饮水而仍不解渴。足厥阴之脉，挟胃，上贯膈，厥阴相火循经上冲，则临床可见气上撞心。饥而不欲食是因为肝热犯胃导致嘈杂似饥，而本身阴寒未退，脾阳受遏，故运化失司，则见不欲食之症。蛔虫喜温避寒，当人体处于上热下寒之病理状态时，则蛔虫不安其处出现上逆之症，也即食则吐蛔。若临床未抓住疾病的实质，误用下法，更伤脾阳之气，从而出现下之利不止之症。柯韵伯说：“两阴交尽，名曰厥阴，又名阴之绝阳，是厥阴宜无热矣。然厥阴主肝，而胆藏肝内，则厥阴热证，皆少阳相火内发也。要知少阳、厥阴、同一相火，相火郁于内是厥阴，出于表为少阳”。他的观点也从侧面佐证了厥阴病的转化从乎中气，即两阴交尽，发生厥热盛复时，其阳气来复与否取决于少阳之相火。

　　4.从手足厥阴证论汗证病机

　　临床中可发现，以汗证为主要症状就诊的患者往往伴随了情志的抑郁。根据其伴随症状，不难区分阴虚、阳虚、邪热熏蒸等不同证型。在这类患者中，情志的抑郁往往是肝木郁而不达，疏泄失常。而从厥阴病论治的患者中，根据其提纲证，实质属上热下寒，此下寒因肾中阳气虚衰，元阳虚衰，故命门火无以潜藏，肾阳为先天之阳，脾阳属后天之阳，加之不规律的饮食等因素对脾阳的影响，则后天脾阳亦损，故脾肾阳虚的体质已成。而肝木生于肾水长于脾土，现水寒土湿，则木郁不达。足厥阴肝经属木，风是其主气，司气化，宜升。厥阴经另一条经脉即手厥阴心包经，手厥阴心包经属火，宜降。木为火之母，子气不如母气，故从风母而气化。现足厥阴肝经之风母气化失常，则子气之心包之气自饯，而其本气属火，故火不敛降。心包代心受邪，心之液在汗，则汗液外泄而成汗证。因此，汗证之主要病机乃属水寒土湿木郁、相火不密，治疗原则总属温水燥土达木、敛秘相火，临床常用方剂为乌梅丸加减。

　　5.医案介绍

　　5.1 顽固性汗证一则

　　武某，女，45岁，2020-02-10因“汗出异常5年余”就诊，患者平素喜食辛辣刺激及寒凉之品，5年前开始出现汗出异常，其汗出时间不固定，白天动则汗出，汗出后觉全身乏力，夜间汗出益甚，醒时自觉湿透衣被。时有胸闷，自觉胸中似有中气上逆，自诉平素喜叹息，焦躁易怒，追问病史诉汗出每因烦躁后加重，汗出以头面部为主，近5年体检均未发现“甲状腺机能亢进、结核、冠心病”等病史，平素易上火，口干口苦明显，畏寒肢冷，四末欠温，纳食差，眠差多梦易醒，常需服用“安眠药”方可入睡。小便清长，夜尿频数，大便稀溏，3-4次/日。舌淡暗夹青，苔中根部厚腻，脉沉细，左关弦，左寸旺，双尺无力。中医诊断为汗证，证属水寒土湿木郁、相火不密，治以温水燥土达木、敛秘相火，方用乌梅丸合潜阳封髓丹加味，具体方药如下：附子30g 干姜20g 肉桂10g 黄柏10g 砂仁10g 细辛6g 桂枝30g 乌梅15g 花椒10g 黄连15g 人参10g 当归15g 柏子仁30g 陈皮15g 厚朴15g 苍术15g 茯苓40g 龙骨20g 牡蛎20g 神曲10g 鸡内金15g 甘草10g 浮小麦10g 麻黄根15g，共三剂，每剂可服用两日，服药期间忌酸、冷、水果、菌类。2020-02-17二诊，患者诉纳食较前改善，汗出仍多，口干口苦，眠差多梦，夜尿次数减少，舌淡暗夹青，苔较前消退，脉沉细，左关弦，左寸旺，双尺无力。原方去神曲、鸡内金，继服三剂，忌口同前。2020-02-23三诊，患者诉汗出较前稍减少，口干口苦缓解，纳食可，大便基本成形，1-2次/日，小便尚可，舌淡暗夹青，苔较前明显消退，脉沉细，双尺无力。原方去陈皮、厚朴、苍术、茯苓，继服7剂，忌口同前。2020-03-15四诊，患者诉汗出较前明显减少，诸症减轻。

　　按语：根据患者症状，脉沉细，双尺无力，神疲倦怠，符合“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”之少阴病提纲证，可知患者肾中阳气虚衰，肾阳为先天之阳，脾阳为后天之阳，先天肾阳不足，后天脾阳亦损，加之平素嗜食辛辣刺激及寒凉之品，更损及脾阳，故脾肾阳虚之体质已成。肝木生于肾水而长于脾土，现脾肾阳虚，故肝木郁而不达，可见患者焦躁易怒。患者时有胸闷，自觉胸中似有中气上逆，纳食欠佳，口干，大便稀溏符合厥阴病之提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，肾中阳气乃元阳，肾阳不足则命门火衰，龙火不能潜藏于肾而浮越于上，寸旺而尺脉弱，由此可推断患者心肾不交，肾水不能上济于心，心火不能下降于肾，导致相火不潜而虚火上炎，君火不明而相火妄动，口干口苦之症明显且睡眠欠佳。足厥阴肝经属木，风是其主气，司气化，宜升。手厥阴心包经属火，宜降。木为火之母，子气不如母气，故从风母而气化。现足厥阴肝经之风母气化失常，则子气之心包之气自饯，而其本气属火，故火不敛降。心包代心受邪，心之液在汗，则汗液外泄而成汗证。总体属上热下寒之厥阴病。故方用清上温下之乌梅丸加减，重用柏子仁以降相火而安神，潜阳封髓丹敛秘相火，汗液乃收。

　　6.小结

　　本文从厥阴病角度出发，探讨了如何运用厥阴病病机解释汗证，认为汗证的根本原因为相火不密，治疗当以敛秘相火为根本，可取得良效。为汗证的治疗提供了新的思路。

　　参考文献

　　[1]石白,王竹风,李玉秀,吴瑞,安然,王凡,倪青.糖尿病汗证从五脏辨治探讨[J].中华中医药杂志,2019,34(10):4718-4720.

　　[2]朱丽冰,王济,李英帅,李玲孺,郑燕飞,王琦.王琦运用安魂汤加减治疗汗证经验[J].中医杂志,2019,60(16):1360-1362.

　　[3]温佳雨,严季澜.“汗证”病名考[J].中华中医药杂志,2018,33(02):481-483.

　　[4]徐喆.自汗盗汗无异论[J].中医杂志,2015,56(23):2069-2070.

　　[5]郝新宇,王彦刚,柴娟,胡阳.王彦刚从脾胃论治汗证的经验浅析[J].中华中医药杂志,2017,32(12):5415-5417.