妇科病症诊疗中的整体观

　　蒋弢

　　（云南贞和中医馆，昆明，650224）

　　在笔者近二十年的基层中医工作中，发现许多中医人越来越习惯妇科病症治疗中的“结构”诊疗模式，被器官、激素、新生物、感染等印定眼目，在该发挥中医优势思维的时候“忘记”了怎么去看待患者与病症的整体关系，故不揣简陋，谈谈自己的认识。

　　表里的关系

　　1.旧的表里观 传统认为的表里，基本上是以皮毛肌腠等部位为表，同时把其位感受外邪视为表证，从而把一些症候视作表证的指针，如有一分恶寒即有一分表证（致温病于何地），脉浮即表证（脉沉岂无表证[1]）；或者，将一些传统治疗解表方剂的适应症反过来作为表证的判断指针，适合使用这些方药物的就是表证。从而造成一些刻板的印象，即要么只有皮毛肌腠或上焦之病有表证，要么只有感染性疾病初期才有表证。反之，脏腑、气血、骨髓等部位即为里，或者非表、非半表半里者受病即为里证；或者只有本属三阳病的阳明病，甚至只有肠道积滞为里证，三阴病反划为虚证而不再属于里证。总之，是以模糊的空间部位为主旨，以特征症候为要素来确定表里。但病及气血，发病于各实体脏器的炎症反应或中下焦津血代谢失常中就没有表证？皮肌伤损病变，官窍体表诸疾就无里证（如过敏）？胃肠病变，痛逆呕泻就因病位在“内”而属里证？无恶寒发热、身体疼痛、脉浮紧等就不被认为有表证……这样的情况对于使用“表里”的辨证方法都是不利的。

　　2. 新的表里观 在传统中医学里，早期用腠理、血脉、肠胃、骨髓，后期用肺脾肾的概念符号来表达一种病理层次观，与表达实体脏器及五行五藏模型的用法往往混淆一处，并非严格的空间及病理结构，已不能适应当前的知识积累。如果以医学对人体结构的部分现代认知为资料，以中医整体思维为框架，表里首先在结构上可以划定为：一表里：以体液（包括血液、淋巴液、组织液及细胞内液等）代谢的动力障碍为表；以参与体液代谢的深度病变为里，这是以体液代谢的病理过程与层次为依据。二表里：其一，皮肤及各脏器上皮层属表，深层属里；其二，口咽以至于肛门一系，体腔（食道、胃、大肠、直肠等）及粘膜为表，核心脏器为里（肝、胆、脾、小肠、胰等）；其三，呼吸道管腔及粘膜属表，终端脏器肺泡及肺间质等属里；其四，尿道、输精管管腔及粘膜属表，终端脏器肾脏、睾丸等为里；其五，阴道、输卵管管腔及粘膜属表，终端脏器子宫、卵巢等属里；其六，神经结蹄组织膜属表，神经元属里。三表里：以脏器中与大动脉接驳的层次为表，以深层次的微动脉为里。即以接受外部刺激在结构上的先后、浅深以及病变发展的层次为依据。而结构之表里蕴含的意义即：结构发出功能，功能异常是结构问题的外象，结构有层次，功能亦当有层次。如果不在整体性中观照结构，会丧失层次性，就谈不上治疗的先后次第，主从取舍。其次，还要结合身体气机的反应来确定病生理的整体与局部，功能的代偿与失代偿，即以正气愈病的趋势与状态分表里，借用应激-抵抗的视角：以应激、代偿期为表；怠惰、失代偿期为里（如三阳为表，三阴为里）。以此使功能打破结构限制，从统一、整体的角度来把握气化，并依此和“虚实”划分出界限：虚实是相对且可并存的，是各部气血分配的不均衡状态，但过程之表里却不能同时存在。传统所谓的表里同治，不过是受结构概念干扰而已，而虚实同治/兼顾则属必然。把结构表里（位）和过程表里（势）合起来，构成了一个“决策矩阵分析”式图法，表里的判断才能系统而丰富起来。如病位属于表，但整体应激属里，则病先从里治；反之，病位属里，但整体应激属表，则先从表治。

　　3.表里在妇科疾病诊疗中的应用 首先表现在病症发作时的应激代偿阶段，如痛经、闭经、崩漏、带下、癃淋等病症发作之前或同时，表现有恶寒、身痛/困重、或脉浮紧或沉或弦、发热或无热、有汗或无汗，甚至咽痛、口干等体现出阳气受到抑制，化热或未化热的阶段，则可以分析，此时不论病症发源处结构属表或里，得先顺应身体整体应激之势，先除此表证，气机通畅，营卫相协，自然可以约束气血津液的运行，解除相应病症或为下一步调治创造有利条件。从而，辛甘温、辛苦温/寒类的方药成为治疗的主干，以开表，通畅外周气机为先，去除病理产物为次，通经、止血、收涩等再次。第二，凡体腔，上至五官，下至二阴，若于人体划一大圆，上下相应，内外分层，其实皆属体腔之外周，其气机失常后津液（包括血液）代谢失度，则外汗与下利，涕泪与经带，上部感染和下部感染有何区别？故从葛根汤之治下利，到“逆流挽舟”之法，即整体同构的实践表征；麻黄汤类方之治黄疸、闭厥、水肿、中风亦内外合一的逻辑。古人治带，多辅以羌防荆芷，实乃正治，非简单升阳可解。妇科病症，或有专药，但治疗趋势的取择，不当自外于中医整体视角。第三，整体大于局部，整体代偿有利于局部代偿。外周区域的气血津液运行的势和量，对局部区域的气血津液的势和量有直接影响。局部之郁可赖外周之畅而解，比如月经少（甚至肿物），可以通行气机，贯通内外而解；传统以行气活血来止血亦属此应用。局部之泻可因整体之聚而约束，比如带下绵绵、月经淋漓、溏泄不化，单纯补气养血，收涩止血，健脾补肾的方法如果丧失整体观，也未必有效。相反，外周的问题，也会受内部问题的限制，比如，外感病表证解与不解，当看有无挟瘀挟痰夹饮等，若有兼协，外邪不易速愈；或者说，是内部各种前置条件导致气机整体应激能力不足，从而使应激趋势顿挫，表证难除。《伤寒论》“热入血室”诸般变化也为我们做了良好示范。其中的分寸，一看总体趋势，二看气机不通的具体兼杂，而背后支撑其所以有效的机理就在表里位-势的相关性上。

　　出路的相关

　　1.何谓出路 中医自古都有解剖学知识，但限于客观条件，历史性的形成了对空间结构的独特认识，即虽然知道有固定的脏器存在，但在实际治疗中针对或只能针对的首先是脏器的“气化”。因为中医治病所依赖的就是人体正气，正气是身体发生疾病后第一应激力，即自身调节的能力和趋势，可以视为“第一大药”，中药仅只是正气大药的辅助，正气溃则治疗无所措手。而所能察知的正气运动，在空间上则靠外周体腔的吸纳-排泄情况来观测生理性的“升降出入”状态，包括饮食、汗、唾、痰、二便、经带等；在内则靠脏器之间大体解剖范围的“周围”情况来测知脏器的状态，比如心下、胁肋、脐周、动脉搏动等特殊区域的症状和腹诊，逐步的总结出了有效的诊疗对应法。从而要干预脏器功能，先要使气化复常，而气化复常则先要出路通畅，三焦相贯，脏器间和缓无碍。汗、吐、下既是治疗的目的，也是疾病状态和治疗状态的一个观察“窗”[1]，它们的相关证候，提示脏器周围大体环境的通畅与否，只有可以为气化提供流动空间的结构才是有生机的结构。而出入之地，即所谓半表里之地，易为浊阴窃据，通阳化浊为治疗之本。同时，表里有序，出路协调也是虚实调匀的前提。

　　2.出路的整体配合 传统中医的许多治法，如“提壶揭盖”“釜底抽薪”等就是极好的示范，病在上者下取之，病在下者上取之；内病之因在外为邪所中，外部易伤则因内有其不通，故治法先后次第、缓急轻重有别。上下为一，升降由序，如呕吐之治，先有宣散之法，继之则开泄，通下则可助之。涕泪之不可制，利水导气，气化复常，下利而上收。水肿之治，利之不得而求诸汗，汗者气化之征兆，气化周流而水自去。血脉舒缩失度，或血分郁热，局部尚能以彼就此，活血凉血，若周身泛作，血压升高，郁热沸脉，不若以开达皮毛，以微循环代偿内部血脉之变。肢节疲弱或有气结于中焦，中气不运或当调于四末；皮毛微末之疾或关乎脏器之阴凝，三焦气化失利亦牵连皮层之通否……

　　3.出路法在妇科病症中的运用 经带之症，核心在气化不运，有虚有实，虚则无力以通化，实则通化而不得，然其间多少均存有浊阴滞涩。虽病在内，而实可由外周测知其内，如不喜饮水、小便不多、大便或溏或秘，当知水饮内蓄之机，虽有血瘀，不废化饮之法。水之出路有利于血之出路，以出路复常则气化复常也，水血仅其标象，带下亦水之变，其治或去蓄留之浊阴，或复水阴之常道，或以整体气化调节局部气化。若血瘀而化热，大黄则通下有利瘀热之解，不但子宫之瘀热解，发于面之瘀热亦解，则有除痘祛斑之效；或者如升降散类调畅气机，使气行有路，郁滞瘀热才有路可解，脏器功能可复。而如长期困于经带之症，身躯困倦，肩背紧束，则除风湿之汗法有益于妇科之用。至于月经-乳腺/汁的关系也在上下-出路关联之中，月经不畅，乳痛不止；胃气不降，月经不至；肺气郁结，月经闭结，诸种变化，皆在出路的层次递进之中。总之，即便有的病症因于内部气机的郁滞，久则生黏连、肿物等，也当从外周的通否-局部的气化-病灶的痰瘀等层次来考虑其间的关系并处治。故，有时通泄化浊，枢转气机之法当先于补益之法。

　　虚实的整体性

　　1.虚实的偏重 虚实偏盛往往出于急性情况，或热病消耗，或伤津脱血，或浊阴阻痹，导致气血或虚损，或厥脱，或闭结。为暂时性情况，但比较危重。而一般情况下，虚实往往并现。实象，有气机不得通而实，有无力通而实，内亦分虚实两端。虚象，有虚于势之弱，有虚于量之不足。前者不能致气血津液，后者乏气血津液以致，也有虚实两端。故虚实之象非虚实之本，见其象还要究其本（即势-量之别），传统所谓虚实真假，指象而言，本则无所谓真假。表里有虚实，以势为主，取虚实之势而不言量，复讲标本；虚实兼表里，以位为主，取表里之位而不言势，复讲缓急。此为二者之异同。

　　2.虚实的层次 正因为虚实并见多，所以即便是实证，也不表示无虚，只是虚的范围需不需要考虑而已，这种情况下一般先实后虚，先泻后补。虚则有气虚阳虚血虚阴虚之别，关系何在？没有孤立的虚证，只有处于变化中的虚。所谓气分血分，不是病变和药物入血才是血分，因为没有离开循环的病和药。血分不过是由浅及深，由表及里，具体到血脉上是由围绕血管血液的功能异常到血管结构破坏及血液质量异常的拟辞。同样，血虚不过是气虚之渐，由气机失常到血脉失常（营-营气），具体则考虑需助流通（势），还是助化养（量）。阴虚则是损伤已至于阴质，需用甘厚味以缓气机，蓄藏以养，较血虚更深，发病更久。若为阴精有损，却为势之不及，则当滋阴，以彼就此，以此实彼谓之滋，所依凭的依旧是人身素有之阴。只要不助生化，即不会有新的阴产生，滋阴亦然。阳虚则是气血两虚、势量两病，二者提供的动能和温煦之力均不足时，称为阳虚，故气血虚乃至阴质虚均可见怕冷，但分别都不算阳虚。故流通之势阻，或通气（除湿化痰理气）或行血，谓之通阳，三生饮之类虽用附子，亦止通阳之力大也。若不助生化之源，则不能谓之扶阳（如四逆汤之不可少甘草），以其乏后继之力。不论何虚，若量不足，皆需补之以甘，只在气机有制无制，妄动之有无上考虑甘寒甘温的分别。而从势的角度看，虚还有几种分别：一是气机虚耗而散，外现浮热，甘以缓之，参芪之类如东垣法；气机凝聚之势弱而散，予辛温以聚气，甘以助之如仲景戴阳法。若阴质已损，阳气不固，形质逆动，轻者六味诸法，重者引火汤法。均以甘酸除逆。二是气机厥逆，或外而不内，或内结外浮，前者以封髓交泰法，后者以潜阳封髓法。总之，气机虚实之变，一是看横的流通，察其势；二是看纵的层次，由气而阴。在势的方面，还有内外厥逆格拒，凝滞浮散各种区别，构成一个完整的虚实观。

　　3.虚实观在妇科病中的体现 俗谓妇人多血虚，若无生化之源虚弱的情况，其虚多滞也，即势之弱，由气机不通兼痰湿水瘀而致；再加上气机内外不匀，或外浮，或内郁而生热症汗症，当以枢转通利为主，加酸收寒降等调之。如补血名方四物汤，只熟地甘味，其它则辛温苦平之品，不过助流通以促生化而已。其二，一处之虚实，当虑及整体之虚实。或小处实而大处虚，虚弱不复则实无力以除；或此处虚而彼处实，不通则虚终不解；或外虚而内实，内虚而外实，均当以匀气脉，通气机而解……如唐宋诸方，其要不在脏腑经络之辨，而在通之一字[2]，或以桂枝汤为主干，或杂寒热补泻用之，目的即在于通或多层次、多方位、多角度的通。

　　气化的整体性

　　1.方证中揭示的气化 气化在身体中有三种关系，一是气-津关系。表现为阳气的通否和津液的停蓄，如桂枝汤、当归四逆汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤、小青龙汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤、四逆汤、白通汤等；其郁热者，则表现为阳气郁热和阴津渐伤，如柴胡汤、栀子豉汤、黄芩汤、麻杏石甘汤、白虎人参汤、陷胸汤、承气汤、葛根芩连汤、白头翁汤、猪苓汤、黄连阿胶汤、增液汤等；而错杂之症，表现为寒热错杂、寒热厥逆，如泻心汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、潜阳封髓丹、干姜连芩人参汤等。以上方证提示了阳气的郁滞或抑制，生出郁热耗津，津凝阴盛的变化过程。二是血-水关系。表现为血水互相转化、互相影响，或饮停而生瘀，或血瘀而生饮，由当归芍药散作为主方，化出偏水偏血之治，并有后世逍遥丸之衍化。其中，偏血者衍化出桂枝茯苓丸、枳实芍药散、下瘀血汤等实证；以及芎归胶艾汤、温经汤等虚证，进而有八珍汤、十全大补汤等变化。偏水者，除了按照痰饮、水气治疗外，还有八味丸的方证。三是痰-湿关系。无火之津液化为水，有火之津液化为痰湿，痰因火炼而凝结，湿以火蒸而弥漫，往往内痰而外湿。痰多凝滞一处，耗津损血，渐积胀大。湿则有三焦之分，体现气化不利的来源与出路，如上焦气机不畅而通调水道不行，津液因郁火而化湿，却积于下焦；或因下焦不畅，二便不利，水湿蓄积，渐及于上，阻碍气机，以生咳喘；中焦郁滞则向上下分途代偿。

　　2.气化关系在妇科病症中的表现 气津多表现在整体与局部病症关系上，往往是动态进程，有治疗切入的先后之别；血水多在局部病症上有相互的纠缠；痰湿病则内以附形，外乱激素，粘液滞窍，牵引神志；或冲突激荡，有若风生，痹阻气血，似虚如寒，极易使医者误判。所以，病症的动态变化、整体关联提示医者诊疗时不要遇寒象便用温补/通，见虚弱即予补益；也不要陷入对症治疗的误区，见有形而忘气机，顾血脉而遗水饮，去热而不除湿，化痰而无虚实。女子体阳而用阴，固易病阴亏和阳浮，亦易病阳虚及阴凝，但其间的整体变化，最易忽视的就是风邪不化（尤其一些感染性病症）、水饮致瘀、痰湿似虚、虚阳不藏、阳明不降等情况。

　　3.妇科病之本在气化 气化的整体即是以表里为分类方法，以出路为治疗指针，依赖身体自身正气的首要作用，再顺势加以虚实调匀。任何外界因素，只要加诸身体之中，其独立性即已弱化，而呈现出正邪相混的一致性，受到身体的结构、反应状态的限制。如，无论是何种微生物感染，进入身体之后，虽然有其繁殖和“破坏”的习性，以及停居脏器的特点，但总体病理必从属于身体反应的基本状态，包括体质、发病前提、即病进展、治疗干预等因素，它们决定了疾病的发病与转归。又如，无论我们如何调节气机，都不可能使人体气血分配超越固有的血液循环结构，气化即考虑这种结构的序贯和分化，以确定能/当调用的气血来源和去路，传统“三部九侯法”所察者即此。上消化道其形以降为顺，病则逆行，以复降为要；下消化道其形以吐故纳新为顺，病则闭漏，以复运为要，不管手段是助泄还是助纳，都只是标，核心在健运。经带病亦然。

　　病理层次的复杂性

　　1.几种复杂的情况 不同体质和发病前提下疾病的发展会有不同的表现和层次波及。比如，同样是外感病，整体应激，气机受抑，太阳不开，但如果素体阴虚之人，发病就有所不同，不再属于伤寒或中风，而是表现为风温，需要顾及阴虚及化热的特点，更进一步则需应对郁火伤阴、动血、生风的变化，从而进入温病范畴，体现卫气营血的病理层次。而人在孕育时期所产生的先天体质，无论健病都作为背景而存在于身体的基本运动变化中；在后天生活工作中形成的身体使用模式也塑造出一种相对稳定的气化倾向，构成后天体质；而疾病时身体的应激反应又形成当下的疾病态。三者共同呈现在一个病理过程及状态下。所以，一个慢性病的患者，其发病会涉及好几个层次，有先天体质导致的易感性不同，有后天体质导致的五行失常或偏盛偏衰，有病理层累导致的气血津液异常，以及外感引动后的整体局部的大小之变和表里先后、虚实错杂之别，若无全局于胸，岂能得治疗的次第活法？

　　而气化还有另一种表现。正常的气化就是身体各种机能的协调“有序”，能够按照各种生命的规则运行，有序度高即是正气盛，无序度高即是邪气盛。气机异常会引发气滞（逆）、水停、瘀阻、郁火等一系列的变化；或者反过来由水停、瘀阻、郁火等也会引发气机扰乱，二者有先后之分，却无清晰界限可循，具有相对的广泛性、直接性、持续性、主动性、显著性、流变性，即至少要涉及一藏一行；病机关系连贯明确；病机不解症状不除；正邪相混、气机反应随时指引病邪所在，应激而动；必产生不同层次和程度的症状；气机反应随病程发展、正邪进退而有变化。但在身体阴阳五行控制系统中的“盲区”，还有一种具有相对的局限性、间接性、间断性、被动性、隐蔽性、固定性特点的发病方式。即发病位置局限；单从病灶无法确知其病因病性的关系；发作期表现与气的“自病”无异，缓解期病机不解而症状已罢；正邪相分，气机怠惰，“视而不见”；气机反应的症状单一甚至缺乏；若无它病夹杂则基本病理不会改变。前者虽然有相对整体的应激和表现，但病的主体反倒是局限的，无非是气机的短期异常。而后者虽然表现在局部，但却是身体气机广泛、长久、隐匿、渐进的积累所致。前者是“显性”异常，是骤变；后者是“隐性”异常，是侵蚀，如痛风、石淋、肿瘤、异常增生、部分代谢性神经性疾病等。

　　2.妇科病症中复杂性的体现 妇科病症的特点除了以上所说外，还有几个方面，即在月经、排卵和胚胎孕育过程中，遵循固定的生理途径或在相对独立及封闭的器官里，表现特殊规律的功能联系，遵循独特的生理过程，可以模型化为不同序列的五行顺序[3]。所以在解决慢性、复杂性疾病时，要考虑先天体质、后天体质和应激状态三者之间的关系；而在考虑妇科特殊节律或独立系统病症时，先看大环境气机应激的有无，再看小环境的病理过程，兼考虑体质因素。兼之八纲、阴阳五行等模型间还有许多界限及关系，文繁不例。

　　小结

　　认识疾病，首先要对身体变化的生理性整体有了解，如天地相应、四季更替、阴阳离合、升降出入。继之则要对病理状态下的整体性有认识，如外感疾病中，身体整体应激的三阴三阳模式；虚弱体质的卫气营血及虚证模式（外感病的东垣法与温补法）。慢性病则要考虑大小先后、体质等多层次规律。这些模型各安其位，各应其病，才易定法选药，处方才有凝练性、层次性和“精神”。如今妇科临证中，常见大处方和劣处方，或茫无头绪、四处出击；或凡病皆虚，专事补益；或思维固化、方法单一；或“三素”为主，中医装饰……这些表现都提示着西医知识背景下的空间结构思维的强化，反使中医独特的结构及气化整体观受到遮蔽。

　　参考文献：

　　[1]李士懋,田淑霄.论汗法.北京:中国中医药出版社,2015:31;2-15

　　[2]蒋弢.中医脚气病的现代临床意义探析.中华中医药杂志,2017,32(2):643-644

　　[3]蒋弢.中医学阴阳五行模型浅论.中华中医药杂志,2020,35(7):3297-3301