陈宇 云南省普洱市中医医院 665000
摘要：祖国医学认为胸痹的发病机理多与阳虚寒凝有关，而气滞、瘀血、痰浊等只是标实之征，即“阳微阴弦”，故从“阳微阴弦”论治本病，既要顾及胸痹“阳微”即正虚的一面，又要顾及其“阴弦”即邪实的一面，方可相得益彰。笔者运用吴氏扶阳圆运动处方治疗本病，可二者兼顾，取得可喜疗效。
关键词：胸痹、阳微阴弦、吴氏扶阳圆运动思想
一、胸痹之源起
“胸痹”又称“胸痹心痛”、“心痛”、“胸痛”等。关于“胸痹”症状的描述，最早见于《黄帝内经》，在《素问·脏气法时论篇》曾记载：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，肋下与腰相引而痛。”而“胸痹”一词始见于《金匮要略》。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中指出：“夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹而痛，所以胸痹而心痛者，以其阴弦故也。”其还论述：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”本病临床多表现为当胸而痛，闷滞不适，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧。相当于现代医学的冠心病、心绞痛范畴【1】。
二、何为“阳微阴弦”
“阳微阴弦”作为病机理解，有狭义及广义之分，前者主要指上焦阳虚，胸阳不振，痰浊、阴寒痹阻。后者主要指正虚邪实，即强调胸痹是本虚标实之证。而作为脉象理解时，“阳微阴弦”可表现为寸脉沉迟微，而关脉小紧弦。还有一种解释是：关前为阳，关后为阴，“阳微”即寸口脉沉细，指上焦阳气不足、胸阳不振；“阴弦”即尺脉弦紧、表明阴邪内盛，水饮内停【2】。
由此可见“阳微阴弦”即是对胸痹病脉象的描述，也是对本病病机的高度概括，它明确指出阳虚寒凝是发生胸痹的基本病理机制，而气滞、瘀血、痰浊等只是标实之征，即为病理产物，也可为致病因素。
三、从“阳微阴弦”论治胸痹
因为本病病机多为本虚标实之证，故治疗上既要顾及胸痹“阳微”即正虚的一面，又要顾及其“阴弦”即邪实的一面，方可相得益彰。故常予栝楼薤白半夏汤、栝楼薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效。同时针对该类患者常有标实的一面，即瘀血的存在，故又常常加用活血化瘀之药物，但因胸痹的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多有正气亏损，气虚阳虚或气阴两虚，亦可因寒凝、痰浊、气滞发展而来，加之本病常反复发作、迁延难愈，故属单纯血瘀实证者较少，多表现为寒凝血瘀、气虚血瘀、痰瘀交阻等，所以活血之法亦要有法度，需在活血化瘀之中伍以温阳、益气、化痰等之品【3】。
心位于上焦，为清阳汇聚之所，诸阳皆受气于胸，主血脉，推动血液的运行，心若正常发挥其生理功能，需要依赖心中阳气的推动和温煦作用，使血液在脉中
运行，周循全身，周而复始，循环往复，如环无端，发挥濡养作用【4】。然心为君火，需靠肾之相火上济，方可水火既济、坎离相合。因此在胸痹的治疗中还应重视补肾固本。心肾相交，水火既济，肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通【5】。肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，心血依赖于肾精化生而补充；又内寄元阳，为一身阳气之源【6】。而下焦一点命门真火发动，十二经寻循行不息，五脏六腑气化周行，生命欣欣向荣。此火一衰，诸病丛生，此火一灭，生命终结。先天之本肾，生命之本原，所凭者，此火，后天之本脾胃，气血生化之源，所凭者，此火。养生若损此火则折寿，治病若损此火则殒命【7】。故对胸痹的治疗除了要着眼心阳不振，更要放眼于肾阳虚损。治病求本，本于阴阳，从根处论治，则手到病除。
四、病案举隅
患者周某，男，79岁，于2020年10月31日因“反复胸痛10余年，加重4天”来诊。患者近10余年无明显诱因反复出现心前区阵发性刺痛，可反射至左上肢，伴心悸、头昏，无咳嗽、咯粉红色泡沫痰及双下肢浮肿等。曾多次住我院治疗，诊断为“冠心病，心功能不全”，给予改善心肌供血、抗血小板聚集、调脂等治疗，病情仍时有反复。4天前患者感上述症状再次加重，自觉前胸部模糊一片刺痛不适，喜温喜按，伴畏寒不适、头昏重、双下肢无力，自服“硝酸甘油片”、“速效救心丸”等药物治疗，症状无缓解。遂到我院住院治疗。现症见：前胸部模糊一片刺痛不适，喜温喜按，伴畏寒不适、头昏重、双下肢无力，纳眠欠佳，大便干，小便调。既往有高血压、糖尿病、焦虑状态病史。查体舌暗淡，苔白腻，脉沉弦细。
中医诊断：胸痹心痛
证候诊断：寒凝经脉
西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能II级
治 法：温阳散寒，通脉止痛
处 方：吴萸四逆二陈苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤加减
附片先煎30g 炮姜10g 吴茱萸8g 川芎10g
佛手10g 桂枝5g 茯苓30g 白术30g
厚朴10g 杏仁15g 乌梅10g 黄柏10g
砂仁后下10g 龙骨先煎20g 牡蛎先煎20g 鸡内金冲20g
瓜蒌皮15g 法半夏15g 陈皮10g 丹参20g
檀香10g 薤白10g 炙甘草10g 2付
开水煎煮半小时，取汁600ml,分3次饭后半小时温服，每日1剂。
复诊：
2020年11月3日 患者服前方后感胸痛明显减轻，守前方继服3服。
2020年11月5日 患者诉胸痛、头昏减轻，畏寒较前好转，时感左胁肋部疼痛，感双足出汗多，行走不稳，纳可，眠一般，二便调。中医辨证施治同前，守前方，将附片调至40g，加麻黄根15g收敛止汗。
2020年11月9日 患者经前治疗后胸痛、头昏、双下肢无力及畏寒好转，仍感脚汗多，走路易滑，守上方继服去麻黄根，加牛膝30g。
2020年11月13日 患者诉仍时感左胁下疼痛，喜温喜按，脚汗仍多，其余症状缓解，守上方继服，去牛膝，加上肉桂10g。后电话随后患者胸痛症状未见再次加剧。
按语：
对于本例患者单用瓜蒌薤白半夏的疗效是远远不及吴萸四逆二陈苓桂术甘汤
联合本方的，因为患者年老久病，阳虚已极，脏腑渐衰，而阳虚生寒，气虚易滞，血寒则凝。加之肾水虚寒，无力生肝木，肝木被郁，无力生心火，故清阳不升，浊阴不降，以致圆失常而出现诸症蜂起。故本案患者若仅仅予通阳散寒、活血化瘀之法治疗，只能是治皮毛，难以撼动其疾病的根基，唯予四逆汤方可助阳化气：因方中附子可补坎中一阳，助少火而生气，阳气上升，一如丽日当空，则阴霾自除。针对病机复杂的患者，单方难以凑效，合方则可收效甚捷，一如强强联手方可克敌制胜。方中附片、炮姜、甘草合为四逆汤以温阳暖水，枢转少阴，为重启圆运动之动力；吴茱萸温升肝脾、降泄胆胃；桂枝疏泄厥阴，升陷降逆而调畅气机；川芎、佛手以温中行气，条达木郁，疏达气机，和煦通畅，合力于厥阴肝木，增强全方左升功能；半夏、茯苓、陈皮合为二陈汤以燥湿化痰，和胃降逆；黄柏、砂仁、龙骨、牡蛎以温水潜阳，引火归元，收纳虚浮亢逆之相火，具有潜阳封髓汤之功；厚朴、杏仁、乌梅（即梅杏饮）平降三阳，下气降逆，收敛肺金，其中厚朴温降肺胃，杏仁降肺金、开敛结，乌梅敛肝阴而制木火之亢逆；白术、甘草补土伏火，纳于方中，使全方具有水土合德的精义。诸药合用，乾刚复振，命门火旺，坎水得温，气化大行，土燥木荣，三阴复其生发之态。如此则命门火旺，坎水温暖，肝木左升，化生心火，枢机自利，肺金右降，化生肾水。另外于吴萸四逆二陈苓桂术甘汤中合瓜蒌薤白半夏汤以通阳散结，祛痰宽胸。从本例患者的治疗中也可窥见吴氏扶阳圆运动处方的威力着实不一般。诚如扶阳大家卢铸之先生曾言：“人生立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴。病在阳处，扶阳抑阴，病在阴处，用阳化阴。实属妙之甚妙。”清末名医徐小圃也指出：“阳气在生理状态下是全身的动力，在病理状态下又是抗病的主力。”所以扶阳、护阳、秘阳之思想可贯穿我们生命之始终，亦可在疾病辨治中大行其道。
参考文献
1.周仲瑛，中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003,1,1：142.
2.胡宁，王邦才.从“阳微阴弦”论治胸痹心痛[J].浙江中医杂志.2016,5,51（5）:374.
3.周仲瑛，中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003,1,1：149.
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