聂皎，牛振英△
（昆明市中医医院、云南中医药大学第三附属医院，昆明650500）
摘要：老年重症肺炎是老年常见急危重症。李青教授运用温病学说成功救治老年重症肺炎1例，中医治疗过程按照温病学温邪上受，邪闭心包，气阴两伤的发生、发展规律，法以豁痰开窍醒神、滋阴熄风、扶助正气为法，方以涤痰汤、安宫牛黄安宫丸、三甲复脉汤、六君子汤等随证出入。
关键词：老年重症肺炎;温病;临证经验
云南中医药大学第三附属医院老年病科李青教授为第三批全国优秀中医人才，云南省名中医、昆明市名中医，云南省第四批名中医师带徒指导老师。从事中医临床、教学、科研工作三十年。在老年急重症、老年内科杂病、老年心脑血管疾病等诸多方面颇有建树，擅长运用经方治疗疑难急重症，用药遣方有独到见解。李青教授中西并重治疗重症肺炎并呼吸衰竭一例，疗效颇佳，现整理如下：
患者钟某某，女，75岁，2019年8月1日晚初诊，主诉：乏力纳呆2天，发热2小时。现病史：患者于入院前三天有劳累史，自觉精神倦怠，思睡乏力，纳呆食少。入院当天前症加重，昏睡，阵咳、咯痰，测体温39.1℃，遂至我院就诊。入院时症见：昏睡，阵咳，喉中痰鸣，四末欠温，身热汗出。舌红少津，苔白腻，脉细数。查：体温39.3℃，脉搏：114次/分，呼吸：25次/分，血压：106/60mmHg，指脉氧未吸氧下44%；嗜睡，双侧瞳孔等大圆，对光反射存，压眶反射存在，可发单音，对答不切题，查体欠合作。双肺呼吸音粗糙，左下肺可闻及少许湿啰音，右肺及左上肺未闻及干、湿性罗音。既往有“高血压病”、“右颌下肿瘤放疗术后”病史。胸部CT示：双肺多发感染，以中上野为甚。（图片1）。血常规：白细胞2.4*109/l,中性粒细胞87.9%；感染三项：白介素874pg/ml,降钙素原：13.26ng/ml。动脉血气分析：PH7.32，氧分压34mmHg，二氧化碳分压32mmHg。西医诊断：1.老年重症肺炎并呼吸衰竭2、脓毒症3、高血压病2级高危组。中医诊断：神昏（热陷心包）。APACHEII评分33分，死亡风险系数87.03%。中医治以清热解毒开窍，方用清宫汤鼻饲管注入。西医予亚胺培南西司他汀抗感染、甲强龙抗炎、血必净静滴。入院后患者出现神志改变，浅昏迷，指脉氧持续下降，吸氧10min/l指脉氧55-66%，持续高热，体温39-40.3℃，血压80-102/45-65mmHg、心率波动于149-177bpm，予去甲肾上腺素泵入，气管插管后于8月3日转入ICU治疗。转入ICU后予气管切开并呼吸机辅助呼吸，先后予万古霉素联合美罗培南、利奈唑胺、替加环素抗感染治疗,治疗后期加用伏立康唑注射液抗真菌治疗。经治疗后患者生命征平稳予脱机，但仍浅昏迷、发热，体温波动于37.9-39.4℃，于2019年9月3日转入我科继续诊治。转入我科时症见：喉中痰鸣，身热，汗出，面色潮红，烦躁，神昏谵语。舌红绛，苔白腻。查：体温38.7℃，气管导管给氧3l/min下指脉氧90%以上，双肺呼吸音粗糙，双肺中下可闻及大量湿罗音，心率88-102次/分。床旁胸片（图2）：右肺下叶渗出较前增多，余双肺感染灶较前无明显改变。西医予美罗培南、伏丽康唑静滴，气管导管持续雾化吸入，胃管内注入营养液营养支持。中医考虑：温病之后，余热未尽，气津两伤；治以益气生津，兼清余热，方药用竹叶石膏汤加减一剂。（投之无效）
9月4日李青主任医师查房：患者喉中痰鸣，气管导管内痰多粘稠，身热，汗出，面色潮红，烦躁，神昏谵语，四肢不自主活动，四肢厥冷。入科来体温波动在38.0℃-39.5℃。中医诊断：神昏（邪热内闭心包），治以清热解毒，开窍醒神。方以涤痰汤加减，并予安宫牛黄丸（北京同仁堂股份有限公司产3g/丸） 半丸烊化后鼻饲管注入，具体方药如下：
石菖蒲 15g 郁金 15g 法半夏 15g 远志 15g
天竺黄 15g 胆南星 10g 猪牙皂 2g 牧丹皮 15g
玄参 20g 白芷 15g 僵蚕 15g 炙甘草 10g
羚羊角粉0.6g
上方500ml水煎，分三次胃管注入，每次予羚羊角粉（自备）0.6g兑入，共付三剂。
9月6日，患者神志转清，自动睁眼，简单提问可点头、摇头示意，烦躁、面色潮红减轻，喉间痰鸣减少，时有双上肢不自主活动。患者热势减退，前方羚羊角减量为0.3g，加用石膏40g、栀子15g以清热泻火除烦，加山药50g以健脾益胃，加蝉蜕以清透热邪，助邪外出，痰量减少故去猪牙皂，续予安宫牛黄丸（北京同仁堂股份有限公司产3g/丸） 半粒 2次/日 烊化鼻饲馆注入。 9月9日起未再发热，抗生素改为哌拉西林他唑巴坦。
9月12日，家属代诉患者手足心热，夜间时有烦躁，双手不自主抖动，反应较前灵活，可经口进食少许流质，口干喜饮，舌淡苔白腻，脉虚大，中医方面：热病后期阴液亏虚，邪热未清，正气已虚，治以养阴潜阳熄风，方以三甲复脉汤加减，具体方药如下：
醋龟甲 20g先煎 醋鳖甲 20g先煎 生牡蛎15g先煎 地黄 15g
麦 冬 15g 北沙参 15g 白 芍 10g 甘草15g
桂枝 10g 仙鹤草 15g 山 药 15g 砂仁15g后下
以上诸药，先煎龟甲、鳖甲、牡蛎15min，砂仁后下，水煎服，1剂/日，3次/日。共7剂。
9月20日，患者精神可，手足心热减轻，气管中仍可咯出白色粘痰。复查床旁X片示：1、双肺多发感染灶密度较前减低，考虑感染灶部分吸收（图3）。患者仍痰多，考虑痰湿内盛，故前方去白芍以防收敛太过，加杏仁、厚朴、茯苓以理肺燥湿，健脾化痰。
10月9日，患者阵咳，咯白粘痰，咳声重浊，咳嗽时感恶心欲呕，感气短，在家人的搀扶下可行走，舌淡胖，苔白稍腻，脉沉细。考虑为脾气亏虚，痰湿内蕴，方以六君子汤加减，具体方药如下：
陈皮15g 京半夏 15g 西洋参 15g 茯苓 20g
炒白术15g 甘草 10g 杏仁 10g 桔梗 10g
白芍15g
上方500ml水煎，三次温服，日一剂，共10剂。
10月20日，患者阵咳，痰量少，对答切题，精神好转，经口进食饮水无呛咳，营养状态良好，全身情况良好。复查胸部CT：1.双肺上、下叶多发感染灶、实变灶复查，对比前片病灶范围较前明显缩小、密度变淡，病灶较前吸收；未见新发病灶（图片4）。顺利拔出气管导管，拔除后患者呼吸正常，发声正常，生命体征平稳，出院。
按：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，肺卫之邪不解，内陷心包，邪灼液为痰，痰热蒙蔽心包，神明被扰，神不守舍，故出现神昏谵语。《温热论》:“外热一陷,里络就闭。”患者手足厥冷正是由于邪热内盛，郁阻于内，气机闭阻，阳气不能达于四末所致，即所谓“热深厥亦深，热微厥亦微”，舌红绛说明邪在心包，脉细数主营伤而热盛。导师抓住：高热烦躁、神昏谵语辨证要点，考虑热闭心包。故投之于安宫牛黄丸以清热解毒，开窍醒神，并辅予涤痰汤合羚羊角以涤痰开窍，其中运用羚羊角及僵蚕取“入营尤可透热转气”，且兼息风之痉之功，猪芽皂、天竺黄豁痰开窍，加用玄参、牡丹皮以活血凉血，截断病势传变。
温病后期此时邪气已去八九，真阴仅存一二，真阴亏损，肝木失涵，虚风内动。温病后期,热邪深入下焦,劫烁真阴,虚热内扰,故多见手足心热,这是下焦温病很重要的一个症状。温邪久踞下焦,肾中之真阴被耗，乙癸同源,则肝阴亦必捆竭，筋脉全赖肝血为之濡养,阴液被烁,则筋脉失养,孪急而为痉厥。导师抓住低热，手指蠕动主症，投予三甲复脉汤以滋阴熄风。其中加入仙鹤草取其益气扶正而不热之功。
疾病恢复期，《素问》“土者生万物”脾胃为后天之本，气血生化之源。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”从五行相生角度讲，土生金，只有脾胃功能正常，肺脏才能发挥其正常功能。另外：“脾为生痰之源，肺为痰之器”，脾胃之气恢复，则痰浊消散。故恢复期投之予六君子汤加减健脾益气化痰。
此外，温热为病极易出现津枯液涸之变，所以贯穿于此案整个疾病发展过程中的具体治法无不以救阴为关键。早期的安宫牛黄丸芳香化秽浊而利诸窍，咸保肾水，而安心体。晚期的三甲复脉汤则是育阴潜阳的代表，壮水以潜阳,滋肾以清热,治以大剂养阴滋肾之品,以救欲竭之阴。恢复期中六君子汤中重用甘寒之西洋参，健脾化阴之白术、白芍、甘草旨在养阴益气，健脾益胃，以善其后。
讨论：老年重症肺炎（SP）是指年龄65岁的患者，除患有肺炎外，还伴有呼吸系统衰竭和( 或) 其他系统受累;或胸部平片显示双侧或多个肺叶受累; 或入院48h内病变扩大至少 50%，老年患者发生重症感染时，机体常由于缺氧、酸中毒等原因出现各种并发症，加之缺乏特异性的临床表现，易被原发疾病所掩盖，从而造成延误诊断的严重后果［1］。老年 SP起病快，病情进展迅速，据统计老SP病人的病死率可高达 20-50%，甚至还有不断增高的趋势［2］。重症肺炎属于中医“风温、肺热病、喘证”等范畴。本例治疗期间中西医并重，其中中医治疗过程按照温病学温邪上受，邪闭心包，气阴两伤的发生、发展规律，法以豁痰开窍醒神、滋阴熄风、扶助正气为法，方以涤痰汤、安宫牛黄安宫丸、三甲复脉汤、六君子汤等随证出入。本病例治疗成功体会有四：
1、中西并重。在该病早期患者重症感染呼吸衰及时予气管插管呼吸机辅助通气，针对性强有力的抗感染治疗，辅予中医治疗；病情中期感染相对控制后中医及时介入，按照温病卫气营血辨证施治贯穿病程进展期、恢复期全过程。
2、病症结合：首先辫病，有两次含义，第一西医明确诊断，综合评估，以确保治疗及时有效，判断病情预后轻重。第二中医方面，先辨病而明确病的诊断，避免综合辨证的某些局限,提高辨证论治的精确度。把握病的完整性，提高诊治的预见性和主动性。辨证：证反映疾病阶段性的本质及当前急需解决的主要矛盾。对不同温病在卫气营血分期辨证明确病位及病性的同时,进一步施行脏腑定位辨证,以脏腑病机为依据,具体直接指导施治［3］。
3、分期论治：辨病的基础上，按卫气营血病机层次分辨病期，于卫、气、营、血病期中据病变所在之脏腑气血阴阳变化等动态地审证辨证,据证确立相应的治法方药［4］。分期论治，治疗时及早确立心营证的性质,把住心营关，截断病势传变，防止阴竭阳脱之危。
4、形神兼顾：患者由于呼吸功能衰竭引起高碳酸血症，进而导致意识障碍，昏迷程度由轻到重各不相同，即使应用呼吸机纠正碳酸血症使意识水平恢复，仍易遗留不同程度的脑损害，表现为意识内容的混乱或部分丧失。本病早期使用清宫汤及安宫牛黄丸类药物醒神开窍治疗。《素问,灵兰秘典论 》云：“心者，君主之官，神明出焉，心为五脏六腑之大主受邪则死，故中医理论中病重至神明失用者，皆属心包代心受邪，心包为心所居之宫城，邪陷心包则宫城不安，心神受扰” “安宫”使心包安定之义，心包安定而无邪扰，心方能行君主之令［5］。
参考文献
［1］肖 碧,马厚勋.老年重症肺炎诊治进展[J].中国老年学杂志.2018,(4):983-987.
［2］杜春雨,王佳贺.老年重症肺炎临床特点及诊治进展[J].实用老年医学.2018,(10):907-910.
［3］张文选,孟澍江.《温病条辨》辨病分期定位论治体系初探[J].陕西中医. 1987,(4):159-161.
［4］薛飞飞.“微观辨证”的产生及其发展[D].北京:北京中医药大学,2005.
［5］梁伟,陈腾飞,刘清泉.论安宫牛黄丸在重症救治中的应用[J].中国中医急症. 2019, (3):483-486.
作者简介：聂皎（1980-）,女,副主任医师,硕士研究生,硕士研究生导师。主要研究方向：中医老年病学。Mail：4929138@qq.com。
通讯作者：牛振英 （1986-）,女,住院医师,硕士研究生。主要研究方向：中医老年病学。Mail：944027261@qq.com