余文丽、魏丹霞、胡禄丹、吴佳丽
摘要：肾结石作为泌尿系统的常见疾病，以腰酸胀痛或活动时的隐痛、钝痛为主要表现,严重降低了患者的生活质量。体外冲击波碎石术（ESWL）是肾结石的常用治疗方法，但仍然存在手术后有不同程度残留细小结石以及容易复发结石等不足。导师魏丹霞主任在临床实践中针对肾结石ESWL术肾损伤所表现出来的疼痛及血尿等并发症提出了“通淋逐瘀，调畅气机”的治疗大法，自拟的通淋逐瘀方在该病临床应用中效果明显，笔者将从中西医两方面探讨通淋逐瘀方在治疗肾结石术后肾损的有效性依据，为临床治疗提供参考。
关键词：肾结石；体外冲击波碎石术（ESWL）；肾损伤；通淋逐瘀方
目前随着人们生活质量的提高，饮食结构和方式的多样化，肾结石已经成为泌尿系最为常见的疾病[[[]王青富,张玉,郭建功,李冠军,丁星.体外震波碎石术后联合中药排石汤治疗肾结石对红细胞免疫功能、排石效果的影响[J/OL].中华中医药学刊:1-6[2020-08-30].http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1546.R.20200731.1152.016.html.]]。国外流行病学调查显示，肾结石的发病率逐年增高，现人群发病率已达5%-10%，并且有一半的患者有复发的可能[[[]Bagga HS, Chi T, Miller J, et al.New Insights Into the Pathogenesis of Renal Calculi[J].Urologic Clinics of North America, 2013, 40 (1) :1-12. ]]。现代医学对于肾结石的发病机理尚未有明确定论，按结石的组成成分可分为胱氨酸晶体型、草酸型、钙型、尿酸型等。其临床表现因结石的位置、大小而不同，多有腰部酸痛、血尿、排尿中断等表现，少数患者可有尿急尿痛等症状。自从1980年于德国慕尼黑大学chaussy医师在临床上第一次应用了体外冲击波碎石机器，将1例肾结石患者成功治疗，微创在治疗肾结石技术方面经过几十年的发展中，已成为目前在治疗肾结石的首选方法[[[] Sorensen CM，Chandhoke PS．Is lower pole calieealanatomy predictive of extracorporeal shock wave lithotripsy sucoe for pmary lowerpole kidney stones? ［J］．Ur01，2002，168(6):2377．]]。尽管ESWLS术有着高效、安全等优势，但ESWL术后多数患者仍需要进一步进行排石治疗，而且常有血尿、术后感染发热等并发症存在[[[] Fontenelle LF,Sarti TD.Kidney stones:treatment and prevention[J].Am Fam Physician,2019,99(8):490-496.]]。随着ESWL术普遍应用于临床，术中高能量的冲击波造成的肾组织急、慢性损伤等相关问题越来越受到关注。
一．现代医学对于ESWL造成肾损机制的研究
现代医学界普遍认为，ESWL所致的肾相关损伤与高能量冲击波的物理接触、自由基增多以及肾组织相关血流动力学紊乱等因素有着密切关系。在各种理化和生物因素共同作用下，启动细胞凋亡相关级联反应，而细胞的凋亡是ESWL早期肾损伤的特征之一[[[]Gateau Roesch O, Argaud L, Ovize M.Mitochondrial permeability transition pore and postconditionin.Cardiovasc Res, 2006, 70 (2) :1-10. ]]。ESWL所致的肾损伤主要集中于冲击波的聚焦点和暴露区，是一种性质特殊的创伤。相对于损伤早期可能导致局部肾实质短暂缺血和肾功能的急性损害的情况, 以肾血管的内皮细胞、肾小球、肾小管和肾间质的损伤为表现;远期可能出现肾组织纤维化、肾萎缩, 表现为高血压以及肾功能丧失等[[[]Evan AP, Willis LR, Mcateer JA,et al.Kidney damage and renal functional changes are minized by waveform control that suppresses cavitation in shock wave lithotripsy.J Urol, 2002, 168 (4Pt1) :1556-1562. ]]，最具代表性的损伤部位为肾小管旁毛细血管，因此术后主要并发症是尿血[[[]斯红杰.益肾活血法防治肾结石体外冲击波碎石术后肾损伤的临床研究[D].北京中医药大学,2011.]]。现代医学对此缺乏行之有效的处理措施，治疗手段主要集中于改善缺血再灌注及对抗氧自由基，所选药物主要为钙离子拮抗剂、还原型谷胱甘肽及维生素等。而中医药辨证诊治在加快手术以后恢复，减轻并发症，加强碎石排出等方面有着明显的优势。
二．明理见地，抓住病机是根本
中医学认为肾结石属“砂淋”、“石淋”等范畴，以“尿出砂石，小便涩痛”为主要表现，其中疾病位置在肾和膀胱, 同时与脾脏和肝脏等关系十分密切。“砂淋”首见于《证类本草·莎草根》之中，以“砂淋”之名称之。结合众医家对于石淋的论述，导师魏丹霞主任指出，石淋的病因可从外感和内伤两方面认识。外感多由冒雨涉水, 或居于潮湿之地, 湿邪侵犯机体, 久则化热, 而湿邪性质趋于下, 故湿与热之邪盘踞下焦，蒸熬日久, 致尿中代谢杂质废物集聚成砂石[[[]杨倩倩,李宁.阮国治辨证治疗肾结石经验总结[J].中国民间疗法,2017,25(07):17-18.]]；内伤多由肾阳不足，致使脾运化失司, 膀胱的排泄失常，最终导致气机失调，内生湿热蕴结于内而成砂与石[[[]李洪武.肾结石的中医诊治综述[J].医学信息(中旬刊),2011,24(04):1684.]]。《黄帝内经》对石淋的病机有过相关论述“淋之为病, 肾虚以膀胱热也”, 《外台秘要》亦有如下描述:“肾者水主之脏, 然气滞水结则化为砂石, 是故肾以砂石客之, 则肾虚为热邪乘虚而入, 热而成为淋。”阐明了肾结石的致病机理根本为内虚而邪犯，肾虚为本，砂石形成为标。从中医学的整体观念出发，ESWL术后造成的肾脏损伤，仍属于中医的石淋，因此仍可按照石淋进行辨证施治。体外高能冲击波的碎石术主要损伤肾小管旁毛细血管，造成术后血尿。离开经脉的血便是瘀，有伤即是瘀。目前体外冲击波碎石术做为成熟的手术, 系外力作用, 可损伤相关肾络, 以致损伤肾气, 故离开经脉的血即为瘀，经脉血不循常道，至尿路即成尿血；肾络受损，气机被阻，脉道阻塞不通，不通就痛。因而，导师魏丹霞主任认为肾结石体外冲击波碎石术后肾损伤亦是属于石淋范畴，证属湿瘀阻络，气机不通畅，诊治上以通淋逐瘀，通畅气机为大法。
三．一方为主，药证契合为主要
（一）通淋逐瘀，调畅气机
通过多年来总结的临床经验以及对肾结石病机的准确把握，导师魏丹霞主任自拟了经验方通淋逐瘀方，对于治疗体外高能量冲击波的碎石术后由肾脏损伤引起的尿血和疼痛收到了很好的疗效。通淋逐瘀方以通淋逐瘀，调畅气机为治则，基本组方如下：黄芪30g、北柴胡10g、白芍15g、川断15g、三七粉6g、金钱草15g、鸡内金10g、淡竹叶10g、厚朴15g、炙甘草5g。导师魏丹霞主任认为，ESWL术后，因外力横逆，戕伐肾气，治疗时急需补益正气以抗病祛邪，因此方中重用黄芪固护正气，正如《内经》所云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”；北柴胡、白芍、合用有调理气机，舒缓止痛之功；金钱草有利尿通淋排石之功；鸡内金不仅“消食”亦能“消石”, 如《医学衷中参西录》曰:“鸡内金, 鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化, 其善化瘀积可知。”金钱草与之同用不仅可以加强消石的疗效，同时又可预防新的结石再生；川断、三七粉二药共用有祛瘀活血，逐瘀定痛之功效；淡竹叶与厚朴二药相合，可兼顾湿热，有除湿清热，利尿之效；炙甘草调和诸药。此方针对术后气机紊乱，正气受伤，湿瘀阻络而定，诸药合用，具有调畅气机，扶助正气，通淋化湿，活血逐瘀之功。
（二）方中单味药的现代药物机理学研究
三七和黄芪均能使肾动脉阻力指数 (RI) 不同程度降低、肾动脉的血流速 (V) 不同程度升高，能够改善肾脏血液循环, 促进了肾脏病理损害的修复和纤维蛋白的吸收等作用[[[]党欢.通脉口服液治疗慢性肾炎彩色多普勒肾血流动力学模型的研究[D].广州:广州中医药大学,2010.]]。川断利水通淋逐瘀，研究显示川牛膝能够有效防治ESWL术后对肾脏的损伤[[[]王家鹏，付欢，史晨，等．川牛膝的化学成分研究[J]．云南大学学报(自然科学版)，2019,41(5):1015-1020．]]。 金钱草具有很强的利尿、排石功效，能够抵抗体内乙二醇诱导结石的生成，阻碍乙醛酸、羟乙酸转化成草酸，从而对草酸钙的形成进行有效阻碍，降低结石再生率[[[]余勇苗,徐霞.自拟益肾通淋排石汤在肾结石ESWL术后的应用效果观察[J].中国中医药科技,2020,27(04):613-614.]]。
四．验按举隅
王某，男，48岁，于2019-10-8初诊。
发现肾结石8年，既往有胆结石病史5年，1周前于外院行ESWL,两日前解小便时排出约绿豆大小结石一枚。现感腰痛时作，疼痛为胀痛，有尿道涩痛感，小便泡沫较多，夜间小便2次，时有腹胀，饮食可，大便正常，舌暗，有瘀斑，舌体偏胖，苔白中根微腻，舌下络脉迂曲，脉沉。B超示：右肾盂内结石, 最大0.6cm×0.8cm×0.9cm；尿常规:隐血 (++) , 蛋白质 (+) , 比重1.025, p H5.5, 白细胞 (+)；肾功能未见异常。中医诊断：石淋；证属湿瘀阻滞，气机不调；治以通淋祛瘀，通畅气机。处方：黄芪30g、北柴胡10g、白芍15g、川断15g、三七粉6g、金钱草15g、鸡内金10g、淡竹叶10g、厚朴15g、炙甘草5g。5剂。水煎服, 日1剂。嘱饮食起居调摄忌宜。
2019年10月19日二诊，诉服药后，排出沙粒样结石3次，腰痛有所好转，无明显尿急尿痛，小便色淡黄，无明显泡沫，夜间小便1次，饮食可，大便稍溏稀，舌暗，有瘀斑，舌体偏胖，苔白稍腻，舌下可见迂曲得脉络，脉尺部稍沉。尿常规:隐血 (+) , 蛋白质 (-) , 白细胞 (-)；肾功能未见异常。予10月25日方基础上加炒白扁豆15g，5剂。
2019年12月02日三诊，服药后排出沙粒样结石2次，余未诉明显不适，尿常规:隐血 (+-) , 蛋白质 (-) , 白细胞 (-)；肾功能未见异常；B超示:右肾盂结石消失。
五．小结
祖国医学认为机体患病的最主要的原因是机体的阴阳失去调节, 肾结石病亦是如此。中医药在诊治肾结石病方面的经验历史很久远, 另外在化排石、修复肾损伤以及减少并发症等方面极具现代医学无法替代的作用。中医药对体外高能量冲击波的碎石术后肾损伤的修复，是一个非常值得我们研究的切入点，国内很多医家运用中医辨证论治，在本病的诊治上都取得了很好的疗效。导师魏丹霞主任从中医整体观念出发、对肾结石体外冲击波碎石术后病因的深刻认识以及发病机理的准确把控，以辨证论治为指导，以通淋逐瘀法贯彻治疗始终收效甚佳，为临床提供诊疗思路，拓宽了肾结石术后的治疗手段。
参考文献
[1]王青富,张玉,郭建功,李冠军,丁星.体外震波碎石术后联合中药排石汤治疗肾结石对红细胞免疫功能、排石效果的影响[J/OL].中华中医药学刊:1-6[2020-08-30].http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1546.R.20200731.1152.016.html.
[2]Bagga HS, Chi T, Miller J, et al.New Insights Into the Pathogenesis of Renal Calculi[J].Urologic Clinics of North America, 2013, 40 (1) :1-12.
[3] Sorensen CM，Chandhoke PS．Is lower pole calieealanatomy predictive of extracorporeal shock wave lithotripsy sucoe for pmary lowerpole kidney stones? ［J］．Ur01，2002，168(6):2377．
[4] Fontenelle LF,Sarti TD.Kidney stones:treatment and prevention[J].Am Fam Physician,2019,99(8):490-496.
[5]Gateau Roesch O, Argaud L, Ovize M.Mitochondrial permeability transition pore and postconditionin.Cardiovasc Res, 2006, 70 (2) :1-10.
[6]Evan AP, Willis LR, Mcateer JA,et al.Kidney damage and renal functional changes are minized by waveform control that suppresses cavitation in shock wave lithotripsy.J Urol, 2002, 168 (4Pt1) :1556-1562.
[7]斯红杰.益肾活血法防治肾结石体外冲击波碎石术后肾损伤的临床研究[D].北京中医药大学,2011.
[8]杨倩倩,李宁.阮国治辨证治疗肾结石经验总结[J].中国民间疗法,2017,25(07):17-18.
[9]李洪武.肾结石的中医诊治综述[J].医学信息(中旬刊),2011,24(04):1684.
[10]党欢.通脉口服液治疗慢性肾炎彩色多普勒肾血流动力学模型的研究[D].广州:广州中医药大学,2010.
[11]王家鹏，付欢，史晨，等．川牛膝的化学成分研究[J]．云南大学学报(自然科学版)，2019,41(5):1015-1020．
[12]余勇苗,徐霞.自拟益肾通淋排石汤在肾结石ESWL术后的应用效果观察[J].中国中医药科技,2020,27(04):613-614.