杨晶晶、金婉、刀叶婷、马宇、段晓荣
摘要：辨脉针刺治疗的思想在《黄帝内经》中早有记载，而如今临床治疗却逐渐淡化了这种方式。导师作为全国名老中医张沛霖主任医师的学术经验继承人，在继承了张老辨脉针刺的学术思想基础上，结合中医基础理论和自身临床工作经验，总结出一套“三部两路一体调脉平气”法以调节气机升降治疗疾病的方法。导师将其用于周围性面瘫的治疗取得了较好的疗效，集中体现了中医辨证施治的思维及辨脉针刺方法的优势。
关键词：周围性面瘫；“三部两路一体调脉平气”法；气机升降
Clinical experience of discriminating pulse to guide acupuncture treatment of peripheral facial paralysis
Yang Jingjing1,Jin Wan1, Dao Yeting1,Ma Yu1, Duan Xiaorong2
(1. Yunnan University of TCM, Kunming 650500, China; 2. The Third Affiliated Hospital of Yunnan University of TCM, Kunming 650000, China)
Abstract：The idea of discriminating pulse conditions to guide acupuncture treatment has long been recorded in Huangdi Neijing, but it has been gradually diluted in clinical treatment. As the heir of the academic experience of Zhang Peilin, chief physician of the famous seasoned Chinese medicine, my tutor, on the basis of inheriting Zhang's academic thought of discriminating pulse conditions and guiding acupuncture, combined with the basic theory of traditional Chinese medicine and his own clinical work experience, summed up a set of " Balancing Qi mechanism by coordinating the pulse condition of San Bu Liang Lu Yi Ti " method to restore the scending and descending of Qi mechanism. The supervisor applied to the treatment of peripheral facial paralysis and achieved a good effect, which concentrated on the thinking of TCM syndrome differentiation and the advantages of discriminating pulse to guide acupuncture.
Keywords: Peripheral facial paralysis; Method of "balancing Qi mechanism by coordinating the pulse condition of San Bu Liang Lu Yi Ti"; Scending and descending of Qi mechanism
周围性面瘫，是茎乳孔内面神经受急性非化脓性炎性反应的影响，致使面神经充血、水肿，髓鞘或轴突发生不同程度的变性，引起面神经功能障碍而出现周围性面神经麻痹[1]。临床以一侧面部表情肌突然瘫痪，同侧前额皱纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟变浅，面部被牵向健侧为主要特征，给患者保持日常美观形象带来了极大的影响。面瘫是世界卫生组织于1996年认定的针灸适宜治疗的64种疾病之一[2]。然而，临床中却发现，部分患者受工作环境、情绪、饮食、体质等因素的影响，面瘫逐渐变得复杂化、具有个体差异性，因此，针灸治疗需要进一步发挥中医辨证论治的特色和优势。
张沛霖主任医师是全国名老中医，从事针灸临床、科研70余载，“以脉为证、以脉为治、以脉为效”是张老辨脉针刺的主要学术思想。导师段晓荣主任医师为张老学术经验继承人，在继承了张老学术思想基础上，结合中医基础理论及自身临床工作经验，总结出一套“三部两路一体调脉平气”法以调节气机升降治疗疾病方法，即依据“三部两路一体”脉诊法辨疾病气机升降情况，通过“三部两路一体调脉平气”针刺法以调节气机平衡的治疗方法[3]。导师将该方法用于治疗面瘫疾病的治疗取得了较好的临床疗效，现总结如下。
1周围性面瘫发病的病机与气机失调有关
面瘫的发病常与劳累过度、正气不足、风寒或风热趁虚而入等因素有关[4]。据《灵枢·经脉》和《灵枢·经筋》二篇所载，循行于面颊部的经脉以足阳明为较长，分布于头面的经筋，在手足三阳经中以足阳明和手太阳为最广[5]，故周围性面瘫发病部位主要在于少阳、阳明经脉。《素问·举痛论》言“百病生于气也”，气的升降失常可导致疾病的发生，可以归纳为三类：在外感六淫方面，隋·巢元方《诸病源候论·风口喎候》说：“风邪入于足阳明、手太阳之筋……故使口喎僻。”风为百病之长，可夹寒、热、湿等邪气侵袭面部经脉，影响气机升降异常，致使面部气血痹阻，经脉不得濡养而发病；在内伤正气方面，喻嘉言《医门法律》说：“口眼喎斜，面部之气不顺也。”指出了气虚不能上奉于面，阴血亦难灌注阳明，面部肌肉失去气血的温养，从而出现口眼喎斜的症状。《金匮要略·中风历节病》又言：“贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”进一步指出了邪气客于而不去，阻滞气机，使得面部气血痹阻不能上达头面，经脉失养，故患侧发生局部不仁不用的症状。李梃《医学入门》也说：“风邪初入反缓，正气反急，以致口眼喎斜。”当患侧的处于邪去正虚时，健侧相对充足的正气会增强驱邪的力量，使得患侧被健侧所牵引，从而引发口眼歪斜的症状。
综上可知，周围性面瘫的发病与气机升降失调导致患侧面部气血痹阻、经筋功能失调有关。因此，在治疗上可采取以恢复气机升降为主的治疗方法。
2 “三部两路一体调脉平气”法是辨脉针刺以调节气机升降治疗疾病的方法
“脉之动者，阴阳气血升降出入也”，气机失调会导致气血运行失常，脉象也会随之变化，我们就能通过脉象辨别气机功能状态[6]。“三部两路一体调脉平气”针刺法，其理论来源于《黄帝内经》，是导师在张老三部九侯脉诊法经验传承下的灵活运用。“三部两路一体调脉平气”法包括“三部两路一体”脉诊法和“三部两路一体调脉平气”针刺法。“三部两路一体”脉诊法是根据医者指下对上部耳前脉、中部寸口脉、下部趺阳脉及左右两侧同部脉（均匀度、流利度、脉搏强弱）的复合感知，从而得出脉象整体大小的方法。“三部两路一体调脉平气”针刺法指的是通过诊察上、中、下三部及左右两侧的脉象，（以耳前脉、寸口脉、趺阳脉脉象大小比例为1:2:3的比例为基础判断上下气机有余或不足，以左右两路同部位脉象的对比为1:1的比例为基础判断左右气机的平衡[3,7]），辨明气机升降异常情况，以脉为证，以脉为治，指导针刺选穴及补泻，使上、中、下三部脉象及左右两路脉象协调，从而促使整体气机升降平衡的针刺方法。
“三部两路一体调脉平气”法十分注重辨脉，在应用针刺治疗时将脉象贯穿疾病治疗的始终。如一周围性面瘫患者耳前脉大、寸口脉大、趺阳脉小则为机体气机升之太过，降之不及，每一部的左右脉象不等则为左右两路气机升降失调。《灵枢·阴阳二十五人》言：“气有余于上者，导而下之，”故在治疗时当降泄上部有余之气，补下部不足之气，令耳前脉、寸口脉脉气变小，趺阳脉脉气增大，促使气机升降有序，左右平衡。
3 “三部两路一体调脉平气”法在治疗面瘫病中的应用
3.1 通过“三部两路一体”脉诊法辨面瘫病气机升降及选穴治疗
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，导师十分重视辨脉的重要性，只有将脉象所反映的脉气变化准确辨证，才能“定形气于予心”。导师根据脉象判断出气机的升降情况，根据“高者抑之，下者举之；有余者损之，不足者补之”的原则，以少阳、阳明经穴为主，对诊察出的不同患者的气机升降异常情况，进行针对性的个体化的选穴治疗。
耳前脉小，为上部脉气不足，气机升之不足的征象，取升上三穴：天柱、风池、曲池。天柱穴位于头气街，是经脉“入络脑”的关键部位[8]，刺之可升阳举陷、疏通头部经气；面神经血供来自颈动脉系和椎动脉系统[9]，有研究发现针刺风池穴可调节脑血管的收缩与舒张，对血流有双向调节作用[10]，风池穴采用补法时能升发头部清阳之气，增加头面部血供；曲池为手阳明经的合穴，可顺经络走向之势，推而扬之，鼓舞手阳明经气血上乘面部。耳前脉极小或不出，为上部脉气闭阻不通之征象，取通窍两穴深刺：听会、翳风，再加升上三穴。面神经由茎乳孔出颅后进入内听道[11]，故耳部血流等营养物质的供应与面瘫的恢复关系密切。听会穴深层有颞浅动、静脉和面神经丛，翳风穴深部为面神经出茎乳孔处，深刺可达面神经附近，可直接改善局部循环，迅速减轻水肿，解除神经压迫，促进损伤面神经的再生[12-14]。当耳前脉大时，为上部脉气有余，气机升之太过的征象，取抑上三穴：头维、曲池、风池。头维穴为足阳明、足少阳及阳维脉之交会穴，“维”有维护之意，该穴有维护头面部气血正常秩序的作用，取之可调节面部血供，配合风池穴采用泻法可扩张血管，缓解痉挛，曲池泻之可引气下行。
寸口脉小，为中部脉气不足，气机升之不足的征象，取扶中三穴：曲池、合谷。曲池为手阳明经母穴，可补益气血；合谷为手阳明的原穴，取之可通调阳明经气，促使阳明气血旺盛。寸口脉极小或不出，为中部脉气虚弱不通之征象，取扶中两穴：列缺、内关。头项寻列缺，列缺穴位于太渊旁，故可将脉气引至天部而激发脉气，气行则血行，令气血上达面部经脉；内关为手厥阴经络穴，脉中血气充足，取之可活血通络以充养经脉。寸口脉大，为中部脉气有余，气机升之太过的征象，取消中两穴：二间、外关。二间穴为手阳明经子穴，泻之以达到快速降泻气机的作用，外关为气机出入之门户，取之可予有余之气以出路。
趺阳脉小，为下部脉气不足，气机降之不及的征象，取扶下两穴：足三里、解溪。“虚则补其母”，足阳明经母穴解溪，配足阳明经气血最强盛的足三里穴可补益下部气血；趺阳脉极小或不出，取扶下三穴：足三里、解溪、冲阳。原气为推行十二经脉经气运行的根本动力，在扶下两穴的基础上，增加足阳明经原穴，促使下部经气更加充盛；趺阳脉大，为下部脉气有余，气机降之太过的征象，取清下两穴：足三里、内庭。《难经·七十三难》中言：“当刺井者，以荥泻之”，两穴相配可清泻有余之气而不伤气血。
此外，彭子益认为“中气如轴，四维如轮”，中气足，则气机升降有序，枢机得利[15]。面部经脉气血的濡养来自于中焦脾胃的化生，故导师视病情轻重选取中脘、天枢、关元、气海穴以健运中焦，维持气机升降平衡。同时结合面瘫疾病治疗的常用穴位，如攒竹、地仓、颊车、下关等面部穴位，以引经气至头面，发挥腧穴的近治作用。
3.2 通过“三部两路一体调脉平气”针刺法调气机升降
“刺之要，气至而有效。”得气是针刺起效的前提。在针刺得气后，根据脉象提示的气机升降的异常情况，以“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”的原则进行针刺补泻操作。当三部脉象经上下及左右对比后，将不符合脉象大小比例的一部作为施治重点，脉象相对较大时采用提插泻法以降泄有余之气，脉象相对较小或难以触及时采用提插补法以升提脉气。
此外，脉象的变化可以判断通过针刺是否达到了已补而实或已泻而虚的效果，即脉诊的即时效应。只有当脉象趋于正常时，才表明疾病趋于痊愈，治疗有效[16]。当针刺后的脉象出现邪气由实变虚，正气由虚变实的改变，即经过针刺治疗，疾病的气机升降异常已得到调控，此时将不再进行针刺补泻操作，以免刺激量过度引发面瘫倒错、面肌痉挛等。若改变较小或不明显，则需认真考虑是否受针刺刺激量的不足，或是患者体质等因素的影响，从而为下一步治疗奠定新的思路。
4病案举例
周某，女，35岁。2021年4月18日初诊。
主诉：患者左侧口眼歪斜4天。
现病史：患者1周前觉左侧颈项酸楚不适，未引起重视，4天前中午感觉左眼畏光，不能闭合，迎风流泪，感左侧面颊板滞不适，口角右偏，饮水外溢，食物残留于左侧齿颊之间，遂至社区医院就诊，予针灸治疗后面部板滞稍缓解，为求进一步治疗至我院我科门诊就诊。现症见：左侧额纹消失、眼裂增宽、鼻唇沟变浅，口角右偏，鼓腮漏气；抬眉、闭目、皱鼻、吹哨、示齿等动作不能完成。左侧颈项触痛，耳后乳突压痛明显。无发热、头痛、肢体麻木。纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，双侧耳前脉极小，寸口脉小，趺阳脉大，且右耳前脉及寸口脉象相对较大，双侧趺阳脉同大。既往否认其它系统疾病病史。
诊断：中医诊断：面瘫病（风寒袭络证）
西医诊断：左侧面神经麻痹
病机：此为风寒之邪侵袭少阳、阳明之脉，经脉挛急，气血瘀阻，经筋失养。
治则：祛风散寒，调畅气机。
针灸治疗：选取百会，右侧天柱、风池、曲池、听会、翳风、合谷、阳池，双侧足三里、内庭，健侧地仓、下关、攒竹，双侧天枢。双足三里行提插泻法，风池、曲池行提插补法，以提插九次为一度，每一度行毕即诊三部脉，气机比例平衡即停手法。同时予艾灸盒灸神阙。共留针、艾灸盒30分钟，每日1次，每5日休息1次，10次为一个疗程。治疗结束后，复诊脉象，察耳前脉、寸口脉较前稍变大，趺阳脉较前变软变小，针刺有效，嘱患者坚持治疗，注意避风寒。
2021年4月30日复诊：经过一个疗程10次的针灸治疗，患者左侧颈项不适好转，左侧眼睑闭合较前改善，额纹显露，口角右偏较前缓解，舌淡红，苔薄白，双耳前脉小，寸口脉小，趺阳脉大，然脉象大小较之以前已经所有改善，寸口脉左右不平衡。目前疾病至恢复期，风邪已去，正气待复，依据面瘫分期论治，在前方治疗的基础上，将面部穴位选取做了调整，予地仓透颊车、攒竹透丝竹空、阳白、下关，再一个疗程的治疗患者口眼歪斜症状基本好转，且病程中未发生面痉、倒错等现象。
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