王孝艳1* 郑沆奇1 文若一1 陈斯1 岳克仙1
（1.玉溪市中医医院，云南 玉溪 653100）
【摘要】目的：运用星状神经节阻滞（SGB）联合针刺治疗神经性耳鸣，并设立常规针刺作为对照组，探讨此法的优越性。方法:选取玉溪市中医医院针灸科2019年2月~2020年3月间收治的72例确诊为神经性耳鸣的患者，随机分为治疗组和对照组，每组36人。对照组予常规针刺治疗，选穴：率谷患侧、听宫患侧、听会患侧、翳风患侧、中渚双侧、侠溪双侧，治疗组给予SGB联合针刺治疗，针刺选穴同对照组。比较两组治疗前、治疗后的耳鸣严重程度评估、耳鸣致残量表（THI）、椎-基底动脉血流变化，并分析其治疗效果。结果：两组患者治疗前后耳鸣严重程度评估、THI量表组内比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），对照组在椎-基底动脉血流速度方面，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后组间比较发现：治疗组总有效率为91.67%，对照组总有效率为77.78%，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组各项指标改善程度均优于对照组（P＜0.05），特别在椎-基底动脉血流变化方面，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。结论：常规针刺和SGB联合针刺治疗均能一定程度上改善耳鸣，但SGB联合针刺组治疗后的总体疗效、THI量表积分、椎-基底动脉血流变化均优于常规针刺组，特别对于改善椎-基底动脉血流速度方面，具有显著的优越性，值得临床推广应用。
【关键词】星状神经节阻滞；常规针刺；神经性耳鸣
神经性耳鸣是五官科常见的一种难治性疾病，难以治愈，且临床非常容易反复[1]。患者往往自觉耳内或者颅内有鸣响声，但外周并没有相应的声源，也没有相应的刺激。鸣声音色多样，音调有高有低，强度有强有弱，鸣响时间有长有短，可间歇性发作或持续鸣响；就诊时常形容为嗡嗡声、哨声、流水声、蝉鸣声、汽笛声等等；可伴有眩晕、头痛、听力下降、腰膝酸软、疲乏无力等症状。易引起注意力不集中、失眠、焦虑、抑郁等症。易对患者的生活、工作、精神、心理、行为产生一系列影响，降低患者的生活质量，严重的患者会出现自杀倾向。流行病学调查发现：本病的发病率在17%-30.3%左右，且随着年龄的增加而上升，老年人的发病率可达 28%-33%[2-3]。有1.5%的患者病情较重，接近1%的患者因本病生活质量严重降低。[4]
针灸作为中医的一大特色，广泛应用于各种疑难杂症的治疗中。近年来，针灸在耳鸣、耳聋的治疗中大放异彩，越来越多的研究证实针灸治疗本病疗效显著[5]，但同时也发现，单纯的针刺治疗也存在一定局限，效果尚未能达到理想状态。近几年研究发现，星状神经节阻滞 (stellate ganglion block，SGB) 具有调节交感神经，改善内耳血液循环的作用，治疗耳鸣疗效较好[6-8]。故临床选用此法配合针刺治疗，观察临床疗效，为治疗本病提供一种新的思路及方法。现将结果报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取玉溪市中医医院针灸科2019年2月~2020年3月间收治的72例确诊为神经性耳鸣的患者，随机分为治疗组36人（SGB配合针刺组），对照组36人（常规针刺组）。治疗组：男17人，女19人；年龄最小20岁，最大69岁，平均52±8.79岁；急性耳鸣（＜3个月）4人，亚急性耳鸣（3个月-1年）27人，慢性耳鸣（＞1年）5人；左耳鸣13人，右耳鸣15人，双耳鸣8人；耳鸣程度分级：Ⅱ级1人，Ⅲ级10人，Ⅳ级20人，Ⅴ级5人，平均分为14分。对照组：男16人，女20人；年龄最小22岁，最大70岁，平均50±7.93岁；急性耳鸣（＜3个月）3人，亚急性耳鸣（3个月-1年）30人，慢性耳鸣（＞1年）3人；左耳鸣12人，右耳鸣18人，双耳鸣6人；耳鸣程度分级：Ⅱ级2人，Ⅲ级9人，Ⅳ级22人，Ⅴ级3人，平均分为15.39分。经统计分析，两组性别、年龄、病程、单双耳情况、耳鸣程度分级等基线数据差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照2014年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布的《耳鸣临床应用指南》[9]及田勇泉主编的《耳鼻咽喉头颈外科学》第8版[10],制定诊断标准：
（1）症状：患者常描述为原因不明的耳部或颅内鸣响，常形容为嗡嗡声、哨声、流水声、蝉鸣声、汽笛声等等；单耳或双耳发病，可间歇性发作或持续鸣响，可伴有眩晕、头痛、听力下降、腰膝酸软、疲乏无力等症状。易引起注意力不集中、失眠、焦虑、抑郁等症。
（2）耳部专科体格检查：体格检查无阳性体征，耳廓、外耳道、鼓膜均正常。
（3）辅助检查：内听道CT、MRI等影像学检查无特殊发现，排外颅脑和内耳器质性病变。
1.3 纳入及排除标准
纳入标准：①符合诊断标准者；②年龄18岁--70岁之间者；③耳鸣严重程度在Ⅱ级及以上者；④自愿参加此研究并签署知情同意书者。
排除标准：①不符合诊断标准；②由外伤、肿瘤、耳部疾患或全身性疾病引起的耳鸣者；③妊娠或哺乳期的患者；④心、肝、肾、血液系统严重功能异常者。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组（常规针刺组）
（1）取穴：率谷患侧、听宫患侧、听会患侧、翳风患侧、中渚双侧、侠溪双侧
（2）器具：0.30×40mm一次性无菌针灸针（马鞍山邦德医疗器械有效公司），碘伏皮肤黏膜消毒液（北京长江脉医药科技有限公司），一次性医用灭菌棉签（云南晨业医疗器械有限公司）。
（3）操作：患者仰卧位，穴位皮肤消毒后，用0.30×40mm的毫针，率谷穴向耳朵方向平刺30mm，听宫、听会、翳风穴直刺25-30mm，中渚、侠溪穴直刺20mm。所有穴位均用平补平泻法，得气后留针30min，每10min行针1次。
（4）疗程：每天1次，10次为一个疗程，1疗程后停止2天，共治疗2个疗程。
1.4.2 治疗组（SGB配合针刺组）
治疗组患者在对照组的基础上配合SGB治疗。即患者进行常规针刺治疗后，再进行SGB治疗。
（1）操作前谈话：告知患者平躺于治疗床上，肩下垫一薄枕头，头部居正中线位置并微向后仰以放松颈部肌肉，微微张口，嘱患者操作过程中禁止说话、禁止吞咽动作，操作结束后立即起身取靠椅坐位，必要时进行操作前练习。
（2）器具及药物：5ml一次性无菌注射器（江西庐乐医疗器械有限公司），碘伏、棉签；5ml盐酸利多卡因注射液（遂成药业股份有限公司），0.9%氯化钠注射液（安徽双鹤药业有限责任公司）。
（3）操作流程：采取前侧入路穿刺法（气管旁接近法），患者准备完毕后，常规局部皮肤消毒，医师站于患侧，用左手食中二指触知气管及胸锁乳突肌，把颈总动脉、胸锁乳突肌推向外侧，沿环状软骨平面，触及颈椎第六横突基底部后，食中二指固定该部位，右手持针，与皮肤垂直入针，穿刺3-5cm，触及骨质后，退回0.1-0.2cm，回抽无血无脑脊液后，缓慢注入1%利多卡因5ml。结束后用干棉签压迫针眼，嘱患者立即起身取靠椅坐位。观察15-30分钟无异常方可离开。
（4）判定阻滞成功与否：术侧面部出现Horner综合征即为阻滞成功，表现为：瞳孔缩小，上睑下垂，眼球下陷，鼻塞，眼结膜充血，面微红，无汗，温暖感。
（5）疗程：针刺治疗同对照组，每天1次，10次为一个疗程，1疗程后停止2天，共治疗2个疗程。SGB治疗3天1次（双侧耳鸣患者左右交替进行），共进行7次。
1.5 观察指标
（1）耳鸣严重程度评估：采用2007年通过的“青岛标准”[11]，根据耳鸣出现的环境，持续时间，对睡眠、生活工作、情绪的影响以及患者的总体感受来评价其严重程度。分值为0--21分，由轻到重分为Ⅰ--Ⅴ级，Ⅰ级：1-6分，Ⅱ级：7-10分，Ⅲ级：11-14分，Ⅳ级：15-18分，Ⅴ级：19-21分。
（2）耳鸣致残量表（THI）[12]：共25题，分值为0-100分，1级：0-16分，无残疾；2级：18-36分，轻度残疾；3级：38-56分，中度残疾；4级：58-76分，重度残疾；5级：78-100分，极重度残疾。
（3）椎-基底动脉血流变化：运用经颅彩色多普勒超声（TCD）观察椎-基底动脉平均血流速度变化情况，注：椎动脉以观察患侧为主，若双侧耳鸣则观察双侧。
1.6 疗效判定标准
根据“青岛标准”推荐的疗效评定方法：痊愈：耳鸣及伴随症状消失，随访1月未复发；显效：耳鸣程度降低2个级别及以上；有效：耳鸣程度降低1个级别；无效：耳鸣程度无变化。
1.7 统计学分析
所得的数据全部采用SPSS24.0进行分析，计量资料表示为均数±标准差（x±S），用t检验；计数资料用率或者构成比表示，用2检验；非正态分布及等级资料采用秩和检验。检验水准为：α=0.05，P＜0.05，差异有统计学意义；P＜0.01，差异具有显著统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后两组总有效率比较
经治疗2个疗程后，对照组总有效率为77.78%，治疗组的总有效率为91.67%。经检验，两组疗效具有显著差异（P＜0.05）（见表1）。
表1 治疗后两组患者总有效率比较
| 例数 | 痊愈 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率 | |
| 治疗组 | 36 | 2（5.56） | 18（50） | 13（36.11） | 3（8.33） | 91.67%* |
| 对照组 | 36 | 0（0.00） | 12（33.33） | 16（44.45） | 8（22.22） | 77.78% |
2.2 两组治疗后耳鸣严重程度（评分）比较
治疗后，治疗组与对照组的耳鸣严重程度评分组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较显示：P＜0.01，差异有显著统计学意义。（见表2）
表2 两组患者耳鸣严重程度评分比较（x±S）
| 组别 | 治疗前 | 治疗后 | Z | P |
| 治疗组 | 14.00±3.26 | 6.21±4.13* | -5.074 | 0.000 |
| 对照组 | 15.39±3.45 | 9.38±3.54 | -5.217 | 0.023 |
| Z | -6.28 | |||
| P | 0.000 | |||
2.3 耳鸣致残量表（THI）评分比较
治疗后，治疗组与对照组的THI量表评分评分组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较显示：P＜0.01，差异有显著统计学意义。（见表3）
表3 两组患者THI评分比较（x±S）
| 组别 | 治疗前 | 治疗后 | 统计值 | P |
| 治疗组 | 48.72±8.34 | 19.07±4.13* | Z=-4.270 | 0.000 |
| 对照组 | 47.86±9.21 | 29.26±5.46 | T=2.57 | 0.021 |
| Z | -2.688 | |||
| P | 0.01 | |||
注：与对照组相比，治疗后评分P*＜0.05，差异有统计学意义。
2.4 椎-基底动脉血流变化情况比较
2.4.1 治疗组治疗前后RVA、LVA、BA平均血流速度变化
治疗组治疗前后左右椎动脉、双侧椎动脉平均值、基底动脉血流速度经组内比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。（表4）
表4 治疗组治疗前后椎-基底动脉平均血流速度变化（x±S）
|
右椎动脉 （15例） |
左椎动脉 （13例） |
双侧椎动脉平均值（8例） |
基底动脉 （36例） |
||
|
治疗组 |
治疗前 | 24.57±3.28 | 25.49±4.55 | 25.10±3.05 | 28.09±3.84 |
| 治疗后 | 36.32±3.77 | 34.89±3.70 | 35.45±4.20 | 37.47±4.58 | |
| P | 0.01 | 0.02 | 0.02 | 0.00 | |
2.4.2 对照组治疗前后RVA、LVA、BA平均血流速度变化
对照组治疗前后左右椎动脉、双侧椎动脉平均值、基底动脉血流速度经组内比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表5）
表5 对照组治疗前后椎-基底动脉平均血流速度变化（x±S）
|
右椎动脉 （18例） |
左椎动脉 （12例） |
双侧椎动脉平均值（6例） |
基底动脉 （36例） |
||
|
对照组 |
治疗前 | 26.38±4.88 | 24.89±3.65 | 25.99±3.71 | 29.11±4.33 |
| 治疗后 | 29.19±4.32 | 26.30±3.82 | 27.01±3.55 | 33.56±3.98 | |
| P | 0.63 | 0.72 | 0.75 | 0.51 | |
2.4.3 两组治疗后RVA、LVA、BA平均血流速度变化组间比较
两组治疗后组间比较，在RVA、LVA、BA平均血流速度变化方面，差异均具有显著统计学意义（P＜0.01）
表5 两组治疗后椎-基底动脉平均血流速度变化（x±S）
| 组别 | 右椎动脉 | 左椎动脉 | 双侧椎动脉平均值 | 基底动脉 |
| 治疗组 | 36.32±3.77 | 34.89±3.70 | 35.45±4.20 | 37.47±4.58 |
| 对照组 | 29.19±4.32 | 26.30±3.82 | 27.01±3.55 | 33.56±3.98 |
| P | 0.00 | 0.01 | 0.00 | 0.00 |
2.5 两组不良事件比较
两组治疗期间均未出现严重不良反应事件，治疗组出现1例短暂声音嘶哑，1例咽喉不适，是星状神经节阻滞的常见不良反应，无需特殊处理，患者休息20-30分钟症状即可消失。
3 讨论
近年来，神经性耳鸣的发病率逐年上升，且发病年龄日趋年轻化。但因其发病原因较为复杂，病理机制尚不明确，且本病仅为患者的一种主观性感受，没有客观的方法可以检测或判断其病情轻重[13]，所以在治疗上显得尤为棘手，目前仍没有较为有效的治疗方法。现代医学提倡综合治疗，药物主要以营养神经、改善耳部微循环为主，但只作为短期对症处理，临床常配合掩蔽治疗及噪声治疗、行为认知疗法、生物反馈治疗等方法，临床治愈率不够理想。中医治疗本病方法虽多，包括了中药汤剂、针刺、艾灸、穴位注射、穴位埋线等等方法，但总体治愈率还有待提升，且存在治疗周期较长，患者满意度不高等问题。
有学者认为：在排除了耳道病变、颅内占位等器质性病变，且找不到导致耳鸣的原因时，可从内耳缺血方面进行考虑。[14]内耳血供来自内耳动脉，该动脉没有侧支循环，不能进行代偿，因此一旦发生供血不足，极易引起听觉损害。而内耳动脉来源于椎-基底动脉，若椎-基底动脉供血不足，引起内耳缺血，可引起或加重耳鸣。所以，临床可通过调整椎-基底动脉血流速度，进而调整内耳缺血，修复耳蜗，缓解耳鸣。
研究表明：SGB能调节自主神经功能，抑制交感神经，抗张微血管，加快血流速度，临床可治疗多种疾病。对于神经性耳鸣的患者，可调整内耳微循环、缓解内耳淋巴结、红细胞瘀滞，使得局部组织恢复正常的供血供氧，从而治疗耳鸣。同时，该法可调节植物神经功能，改善失眠、焦虑、抑郁等伴随症状。
本研究结果显示：常规针刺治疗可改善神经性耳鸣患者的严重程度，降低THI评分，但对于改善椎-基底动脉血流速度方面效果不够理想，总体治疗效果有待提升。但运用星状神经节阻滞术配合针刺治疗，能显著提高其治愈率，且在改善椎-基底动脉血流速度、调节神经功能上有明显优势，值得临床推广应用。
4 不足与展望
本次研究设计时间偏短，没有追踪观察远期效果和复发情况；由于条件限制，对血供的观测仅限于利用TCD观察椎-基底动脉平均血流速度，且未限定单侧发病或双侧发病患者入组，临床只观察患侧的血供，在数据处理和分析方面造成了一些困难。今后的研究中，可进一步扩大样本量，延长观察时间，治疗结束后随访其远期效果；利用更为合适的方法观测血管内径、血流速度、每分钟血流量的变化情况。
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李彩艳 [作者简介：李彩艳(1992—），女，针灸推拿学硕士。研究方向：针灸治疗妇儿科疾病临床应用研究。电话：13688706329，E-mail:lcylicaiyan@163.com
* 通讯作者：王孝艳（1970—），女，主任医师，硕士研究生导师。中青年学科技术带头人、中华中医药学会针刀医学分会委员、中国针灸学会手法量学专委会委员、云南省针灸学会副秘书长。研究方向：针灸防治老年性疾病及心身疾病的临床应用研究。电话：13759081399, Email：Xyw413@126.com