12例百草枯中毒的中西医诊疗思路及经验探析

　　赵常安

　　（弥勒市中医院，云南，弥勒 652399）

　　摘要：百草枯中毒是基层医院急诊常见的急危重症，众所周知，由于尚无特效的解毒剂，临床研究资料显示病死率高达80%以上[1]，西医主要采取洗胃、导泻、利尿、免疫抑制、激素冲击、抗自由基、抗氧化剂、血液净化等对症支持治疗为主。目前尚无综合、有效、确切的治疗方案，由于其高死亡率、治疗费用高及严重并发症，人们往往谈之色变，望而生畏，成为困扰急诊的治疗难题。我科收治的百草枯中毒的患者采用早期使用、全程参与的中医方法，疗效明显，现将我院2015年06月-2019年06月收治的12例百草枯中毒患者进行回顾性总结，供基层同行参考。

　　关键词：百草枯中毒；中医思路；诊疗经验；

　　1.概述

　　目前关于百草枯中毒的机制尚不明确，普遍认可的可能与肺泡上皮细胞结构损害、氧化过激反应、线粒体脂质过氧化、炎症反应释放等学说相关。口服百草枯后，主要侵及肺，大部分患者死亡的原因多为肺间质纤维化引起的呼吸功能衰竭[2]， 对于晚期肺纤维化患者，国外有报道应用肺移植治疗，Walde 等［3］1997 年报道了第 1 例肺移植并获得成功，随着移植技术的进一步发展， 一方面肺移植技术为百草枯中毒患者带来了希望，另一方面，由于其高昂的治疗费用，临床推广十分困难。疾病的预后与口服量的多少、治疗是否及时、是否控制其并发症密切相关。

　　2.资料与方法：

　　2.1一般资料：选取2015年06月-2019年06月收治的百草枯中毒患者12例，口服量大约在15-30ml者，口服量在100以上者，临床观察多死亡，排除在外，其中男性5例，女性7例，年龄6-78岁，平均年龄46岁，就诊时间为口服百草枯后：2-72小时。平均住院时间（10±2）d。12例患者均有胃脘部不适、恶心欲呕等消化道症状，5例患者出现咳嗽、喘促、呼吸困难等呼吸系统症状；4例患者出现心悸、心律失常等心血管系统症状；实验室检查：WBC升高10例，血生化检测示:ALT 、AST 升高 5 例 ，CK、 CKMB、 LDH 升高 7 例， BUN、Cr 升高 3例。

　　3.中西医结合诊疗方案。

　　中医药虽没有与百草枯直接对应的病名，根据其病史及发病特点，中医辨病辨证依据：本病可归属于属祖国医学“中毒病”范畴，毒从口入于胃，伤及胃，脾胃为阳明之经，位于中焦，以灌四旁，为多气多血之经，病邪直中脏腑，故见脏腑气机失调，气血逆乱，若病情进一步进展，可发展为脏厥证。

　　（1）辩证论治与分期论治结合。

　　急性期（急诊入院）：通腑泻下，荡涤肠胃（西医全胃肠道灌洗疗法）。

　　洗胃：洗胃液采用2%碳酸氢钠溶液洗胃，洗胃液颜色澄清后停止洗胃。

　　据中医传统理论：急则治其标，缓则治其本，急性期选用调胃承气汤以通腑泻下，荡涤肠胃，促进排出。

　　方药：MJ大黄30g、MJ芒硝30g、MJ甘草30g

　　用法：上方诸药，开水冲泡，取汁200-300ml，温度适宜，神志清楚者口服导泻，神志昏迷者：气管插管、留置胃管给药以导泻，有条件者可找到白陶土者，加用白陶土混悬液50-100ml一起导泻，根据情况必要时重复。

　　疗效评价：

　　大便颜色：观察导泻大便，直至导泻大便不出现墨绿色百草枯为至。

　　大便次数：正常大便一天2-3次，原则上保持大便3-5次为有效导泻。

　　（2）治疗阶段（入院2-14天）：清热解毒，化瘀通络、肺肾为重、兼顾多脏。（西医可选择血液净化及血必净注射液联合应用）

　　中医方面：根据其毒物致病特点及疾病发展，本期毒邪随脾胃以灌四旁，毒物入血，侵及肺、脾、肾多脏，出现痰、热、淤、毒等致病特点，毒邪侵肺则出现咳嗽、气促、喘促；侵及脾胃则出现腹痛、腹泻，甚至呕血、便血等症；毒邪下散，流注下焦，则出现少尿、无尿、尿血等症；故本期以清热解毒，化瘀通络、肺肾为重、兼顾多脏为治则，选用清热凉血解毒方为基础方加减，具体方药如下：

　　生地黄20g    当归15g    赤芍15g      甘草15g

　　茯苓15g   丹参15g    北沙参15g    黄芩12g

　　连翘20g     葛根15g       姜黄12g        陈皮12g

　　芦根15g     白茅根20g     生黄芪30g

　　煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml, 二煎加水300ml 、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分早、中、晚三次服用。

　　西医方面：根据毒物毒代动力学，毒物对肺肾损害极大，本期以中药控制和减少毒物所致肺纤维化的进程，西医主要采用血液灌流联合CVVHDF模式的血液净化方式，进一步清除毒物，并保证和维持肾功能，保证毒物的排泄。另外加用激素冲击、免疫抑制、抗自由基、抗氧化、利尿等。

　　中药注射剂方面：张政伟等 [4] 研究发现, 血必净注射液能有效地改善百草枯中毒所致的脏器损害, 保护脏器功能, 其机制可能是通过抑制细胞因子、白细胞介素-10 (IL-10) 、IL-1β、血小板衍生生长因子 (PDGF) 、胰岛素样生长因子-1 (IGF-1) 过度表达, 减少肺部炎症反应, 改善肺通气功能。

　　中药抗肺纤维化方面：单味药：主要有1.姜黄素：姜黄的提取物，有研究表明姜黄素可降低百草枯大鼠的死亡率，减轻中毒后纤维化。2.黄芩苷：黄芩的主要成分，有研究表明可减轻肺组织的炎症损伤。3.葛根素：具有抗氧化、防止肺纤维化的作用[5]。

　　复方合剂：孟丽红等利用养阴益气合剂用于大鼠肺纤维化的研究发现养阴益气合剂能够抑制TGF-β/Smad信号通路通过下调TGF-β1、Smad3基因表达、上调具有负性调节作用的Smad7基因表达,减轻肺纤维化程度[6]。

　　方剂组成：生黄芪15 g、党参15 g、玄参15 g、北沙参15 g、黄精10 g、陈皮10 g、紫草10 g、天花粉10 g、乌梅10 g、川芎10 g

　　（3）疾病恢复及随访期（14-30天后）：扶正驱邪，调和气血，调畅情志。

　　疾病后期正气亏损严重，中医后期治疗以扶正为主，可选用补中益气汤一类汤剂，中药可选择：黄芪、西洋参、炙甘草、党参、绞股蓝、沙参、百合、浙贝母等益肺中药，以扶正固表，益气固脱增强人体正气，驱邪外出，调和气血。

　　另外急性百草枯中毒后期对病人心理打击极大，后期应重视病人情志调节，即使治疗效果不佳，病情加重、甚至面对死亡，也应重视患者及家属的心理治疗，加强心理疏导。

　　4.结果：通过采用中西医结合，中医全程参与治疗，通过临床观察发现：（1）调胃承气汤导泻，比单纯的甘露醇导泻效果更佳，有利于毒物的早期清除；（2）血必净注射液能减轻毒物所致炎症反应，加用中药复方清热凉血解毒汤能控制和减少肺纤维化的进程，通过纤维支气管镜灌洗可发现能促进痰液排出，减少肺部的分泌及渗出，减轻肺损伤；（3）在疾病后期，利用扶正祛邪的方法，有利于疾病的进一步恢复及康复，另一方面中药的参与可减少患者的医疗支出及缩短住院天数，通过系统的中医药参与治疗，12例患者，放弃治疗、自动出院2例，好转出院，随访3月，无特殊不适8例，病情明显控制，随访6月者2例，临床效果明显。

　　5、结语：

　　中医不是人们认为的慢郎中，中医也能治急诊、治重症。中医药以其独特的思维方式及辩证方法，对于轻-中度急性百草枯中毒有多靶点、多方向的切入点，能贯穿疾病的始终，尤其是采用中西医结合疗法可延缓肺纤维化病程，且临床效果显著，值得临床进一步推广使用。