王树婵 何文俊 李青
摘要：牙痛一病是口腔科常见病，患者多因疼痛而影响人们正常生活。牙痛的病理因素多与火热邪气有关，辨证得当效果常常立竿见影。导师对于邪热内蕴未与有形实邪相结所致的牙痛，运用清宣思想选用栀子豉汤治疗，效如桴鼓。
关键词：牙痛；虚火；清宣；栀子豉汤
牙痛一病口腔科常见，常因过食五味疼痛症状加重[1]，一般情况下牙痛病症状比较严重，但病情并不凶险，极少情况下会危及人们的生命，但人们很大程度上因为疼痛症状而影响了生活质量。火热邪气在导致牙痛发生发展占据着重要地位。火邪入里结聚于局部，加之易导致气血壅滞则见牙痛不适；重者火热毒邪郁而结聚于内，则见口舌生疮甚则化脓流血。吾师李青教授运用清宣思想治疗“虚火”牙痛，在临床上疗效颇著，笔者获益良多，为临床治疗牙痛提供新思路，现将笔者跟师所得论述如下：
一、牙痛的病因病机：
祖国医学认为经脉循行中手、足阳明经脉循行都分别入下齿、上齿，正所谓“齿者骨之所终，髓之所养”，中焦胃火亢盛，下焦肾之虚火上泛的病理状态皆可表现在牙齿上。《杂病源流犀浊》中将牙痛分为风热痛，风冷痛，热痛，寒痛，痰毒痛，瘀血痛，虫蚀痛等七类，其是在《普济方》的基础上加以补充完善而成[3]。《素问玄机原病式》中有谓“人近火气者，微热则痒，热盛则痛，附近则灼而为疮”。再者《寿世保元》又载“论一切牙齿肿痛，皆属胃经火盛”[4]。可见牙痛的病因诸多，但火热之邪占大多数。
二、《伤寒论》中“虚火”与“实火”的认识
我们平素所认为的“虚、实”大多都是《黄帝内经》中所说：“邪气盛则实，精气夺则虚”[5]。即在疾病发展过程中邪气偏盛的所导致的疾病为“实”，在疾病发展过程中正气不足所导致的疾病为“虚”。
《伤寒论》中所描述的部分“虚，实”症状却是说无形邪热是否与形实邪（痰、水饮、瘀血、食积、虫积等）相结合，即无形邪热与有形实邪相结合称为伤寒论中称为“实”，反之为“虚”。
在大承气汤有条文论述“......此为实也。”此条描述热邪与阳明燥实相合形成阳明燥热日久，截伤肝之阴，机体亡阴失水，正气大伤，此时机体对邪气的反应力低下，而见大便难而身微热，何谓“大便难”求而不得谓之难，此时当为阳明燥结严重，腑气不通所致，症状表现虽然轻，但是在里的邪热燥结严重，所以仲景说“此为实，急下之”法当急下存阴。此处的实便是邪热与有形实邪现结而形成的“实证”。栀子豉汤条文中所提及“虚烦”非正气虚弱所致，而是无形邪热未与有形实邪相结合，邪热弥漫的状态。此时当以栀子豉汤清宣郁热，使郁热宣散诸症自除。
三、清宣思想的理论依据：
《伤寒论》中对于阳明病热证热在上中下三焦有其不同的治疗方法，上焦郁热当以清宣之法治之，方以栀子豉汤为代表；热在中焦，胃热弥漫当以辛寒折热之法治之，方以白虎汤为代表；热在下焦当以清热利尿育阴治之，方以猪苓汤为代表。因中药具有寒热温凉四气，酸苦甘辛咸五味，升降浮沉之性等，针对不同病位疾病当选用不同药性的药物进行治疗。以达顺邪所在部位，因势利导就近祛邪治病。
牙痛病位较高，若单以苦寒泻下之品治之，一者苦寒伤中，二者恐药效难达病所。在《素问玄机原病式》中描述火热邪气所引发的喉痹病中谓“热客上焦而咽益肿胀也”，喉与牙病位接近，牙痛亦可因邪气客热上焦引发。在《素问·阴阳应象大论》中有谓；“其高者因而越之”，若患病部位较高，如头面、口腔等部位，可用升散或涌吐（越）的方法治疗。同理，对于邪热内蕴所导致的牙痛病使用轻清宣透的治疗方法，可使邪气就近祛除。程钟龄所提论治病八法[6]，清宣思想当归属于“清法”之中，使用轻清宣透的治法，来清宣邪热弥漫所导致的疾病。
四、栀子豉汤的用药特点及加减应用
栀子豉汤方：栀子 十四个（擘） 香豉 四合（棉裹）[7]，栀子性味苦寒，既可清宣透达郁结在内的邪热，解郁除烦，又可通利血脉，而具有止痛作用；淡豆豉虽苦寒但药性走表，走肺胃二经，因此既能清宣氤氲邪热，又能调畅气机而解烦闷。二药相伍，是为清宣邪热，治疗“虚热”牙痛的有效良方。方中既不需加理气之品，又不需加活血之药，而邪热得宣，郁结在内的邪热得到宣散，邪热得宣散则体内气机畅达，气机畅达则血脉通利，而诸症自除。
除此之外根据临床上比较常见的兼证，《伤寒论》又化裁出兼见少气加甘草益气的栀子甘草豉汤及兼有呕吐加生姜和胃降逆止呕的栀子生姜豉汤以及兼有腹胀不适加厚朴.......临床上兼证多样，当以其脉证根据药物特性随症加减。
五、验案举隅
患者李某，女，45岁，因“牙痛3天，加重2天”于2020年6月11号前来就诊，患者诉近半月来喜食辛辣香燥之品，于3天前开始出现牙痛不适症状，疼痛呈阵发性发作，发作时疼痛剧烈，疼痛部位喜凉拒按，自行服用“牛黄甲硝唑片，清胃颗粒，黄连上清丸”等症状稍有缓解。2天来患者再食辛辣之品牙痛再发加重。刻下症见：牙痛不适，疼痛呈胀痛，阵发性发作，口干，口苦，口气稍重，未见腹痛腹胀，无口腔周围皮肤红肿、破溃、流脓，因疼眠稍差，大便略干，小便偏黄，舌红苔薄黄，脉稍数。
辩证：牙痛
治法：邪热内蕴证
处方：栀子豉汤加味
炒栀子15g 淡豆豉15g 厚朴15g 大枣10g 生姜10g 天花粉15g 玄参15g
上诸药，纳入罐中，以水500ml，浸泡20min，文火煮沸15min，日服一剂，分三次服。
患者服用上方3剂后牙痛症状较前明显好转，口干口苦及口气症状较前减轻，遂予患者原方继服2剂，中病即止。
按语：
牙痛一症，临床常常有医者不加辨证，一味认定偏属火邪内盛，而使用苦寒泻下之品，殊不知火热之邪亦分“虚、实”，当火热邪气未与有形实邪相结是为虚，当以清宣之法就近祛邪外出，如若火热之邪与有形之邪相结，乃可直用苦寒泻下之品，泻下燥热。
本案患者病因明确——近半月来喜食辛辣香燥之品所致，日久火热内郁，循经发于齿龈则见牙痛不适。因邪热未与有形实邪相结合而未见腹满痛、绕脐痛、腹胀满不通等“实热”症状，加之患者病位较高，单纯服用苦寒清热药药效难达病所，且有苦寒碍胃之嫌，致使气机难以舒展，中焦气机升降失常故而疗效不佳。此时当因势利导，选用轻清宣透之品以清宣在内郁热。
方以栀子豉汤清宣郁热为主，兼以厚朴畅达气机，天花粉、玄参加强清解内热之功，兼有生津止渴之效；加以大枣生姜顾护和中。
《伤寒论》中栀子豉汤及其类方方后注皆有“得吐者，止后服”，并非是栀子豉汤方及其类方有催吐的作用，而是说栀子豉汤在治疗邪热内郁的一类病症时，邪热祛除有路，胃气得神，正气祛邪外出，病症作吐而解的症状，非麻黄汤治疗风寒束表证，机体得药势所助，正气趋于体表而汗出做解之状。
六、总结：
栀子豉汤因其组方药味少，因此在临床单独使用的机会较少，临床医生所用多者常常作为主方的加味药物辩证选用，如情志病症兼有火热内蕴表现为狂躁，抑郁，愤怒等。而导师巧妙运用栀子豉汤具有轻清宣泄的作用，临床根据患者具体情况酌情增减，而治疗邪热内蕴所致的牙痛不适，效如桴鼓，现将跟师所得总结如上，谨供临床参考。
参考文献：
[1]屠亚夫.中西医结合治疗牙痛128例临床观察[J].中国中医急症,2012,21(11):1859-1860.
[2] 都紫微,吕冠华.从“火郁发之”论治牙痛[J].中医药临床杂志,2017,29(03):360-361.
[3]朱鹏举,陈士玉,谷峰.古医家论治牙痛理论源流及思路初探[J].环球中医药,2017,10(04):485-487.
[4]李慧璟,郑观泽,韩超群,任健,段立强,吴昊,邹琳娜.胃火牙痛临床研究进展[J].吉林中医药,2015,35(12):1288-1291.
[5]牛兵占,肖正权.黄帝内经素问译注［Ｍ］.北京:中医古籍出版社, 2003:240.
[6]段富津.方剂学［Ｍ］.北京：中国中医药出版社，2000．
[7]张仲景.伤寒论［Ｍ］.北京：中国中医药出版社.2006.