杨双晓，李福，张晓琳*
摘要：根据中医藏象学说中肺肾相关理论，讨论兰茂在《医门揽要》中阐述有关肺肾疾病，主要以从肾论治肺系疾病，和从肺论治肾系疾病两个方面来总结兰茂治疗肺肾相关疾病的理论分析及治疗特色，以期总结规律，有助于临床。
关键词：兰茂；医门揽要；肺肾关系
兰茂，字廷秀，号止庵，云南省嵩明县杨林人，明代医药学家、音韵学家、诗人。兰茂生性聪颖，勤奋好学，隐居杨林乡里，采药行医，潜心著述。其著《滇南本草》收集了云南本土特色中草药，为地方本草名著；另一著作《医门揽要》结合云南本土气候环境及饮食习惯论治多种常见病，多发病。
人体生命和调健康，离不开脏腑之间的互相配合，中医肺肾相关理论是藏象学说中的一个重要组成部分。肺肾作为主司呼吸和水液代谢的两脏，能否协调配合对人体生命健康有着重要意义。兰茂在其著作《医门揽要》中多次提到“治肺病当责之于肾”、“治肾须治肺”等观点，对肺肾同治思想的重视可见一斑。笔者不揣浅陋，对肺肾关系进行理论溯源结合兰茂医案分析，希望能从中得到一点启示。
一、肺肾同治思想溯源
1.五行理论方面。
肺，五行属金；肾，五行属水，金为母，水为子，故肺肾关系又称作“金水相生”。《素问·阴阳应象大论》曰：“肺生皮毛，皮毛生肾。”[1]说明五行中金生水的规律。清代雷丰《时病论》谈到，“金能生水，水能润金。”认为金水两行乃是互相滋生的关系[2]。肺肾为母子之脏，两者一荣俱荣，一损俱损，一旦母行受病必然影响子行，即所谓母病及子；反之，子病及母，子行受邪亦能影响母行，故《难经·六十九难》提出“实则泻其子，虚则补其母”的治法。根据《金匮要略》中“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味药调之。”理论进行阐发，可以推及，“肺之病，补用辛，助用咸温，益用酸味之药调之。”其中涉及肺、肝、肾三脏，辛入肺，咸温入肾，酸入肝。肝能伤脾，脾气微弱，则土不行，土不行，则肾水泛溢；肾水泛溢，则伤心；心被伤，则火气不行；火气不行，则肺气盛。故疏肝，则肺自愈，此治肺助肾疏肝之法。该论述包含三种治疗方法，即肺虚用辛补之，为正治法；助用咸温，补肾气，“子能令母实”，为旁治法；酸药入肝，疏肝治土，水行则心火平，而使心火不伤肺金，为反治法。是故面对肺疾配伍诸药应遵循此三法。
2.水液代谢方面。
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”[3]反映了肺、脾、肾三脏参与人体津液的生成、输布和排泄的全过程。其中，脾布散精气和肺的宣发肃降功能正常与否影响到整个水液代谢。
肾主水，在水液代谢过程中，肾的气化作用亦是极其重要的。《素问·水热穴论》“少阴何以主肾？肾何以主水？……肾者，至阴也，至阴者，盛水也；肺者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”[4]文中“本”，为树木之根，本源、根源的意思。故在水液代谢的过程中，肾为其根源，肾的气化功能在全身水液代谢中起到至关重要的作用。若肾中阳气的温煦与气化蒸腾功能失调，则会出现诸多水液代谢紊乱的疾病。
3.呼吸升降方面。
《难经·四难》云：“呼出心与肺，吸入肝与肾。”[5]呼气向外向上属阳，吸气向内向下属阴。心肺上焦属阳，肝肾下焦属阴。故《难经·十一难》谓：“人吸者随阴入，呼者因阳出”[6]。肾位最下最里，如肾气衰弱，吸气不入，不能深达于下，即临床所谓“肾不纳气”。在一呼一吸中，肺肾两脏互相配合，阴平阳秘，人体才能保持健康。《类证治裁·喘证》提到：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。[7]”只有肾气充盛，吸入之气才能经过肺的肃降正常下纳于肾，维持呼吸深度，若肾中精气不足，无力摄纳肺吸入之气，则气不下潜而浮于上，可发为喘促，呼多吸少，张口抬肩，动则加甚等临床症状，故曰“肾为气之根。”
二、兰茂从肾论治肺系疾病
《医门揽要》上卷中“右寸肺脉沉病源、治法。头疼、目干疼，由肾水亏不能养母，所以肺气上冲，故头目作疼。然不用治肺之药。经曰：肺为清虚之府，药力不能到。凡治肺病皆当责之于肾，故肺病总以滋水为主。治法六味汤加风散之剂。[9]”肺为肾母，由于肾水不足则无力滋养肺金。肺主宣发肃降，无肾水滋养，肺阴不足，宣发肃降功能不能发挥，肾水亦不足，摄纳失司，致气上冲到头目，发为干疼。虽有肺气上冲等症状看似是肺的疾患，但究其原因，为肾水不足，无力养母所致。方用六味汤，组成：熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓。功效在于滋补肝肾，滋生肾水，使肾水有力滋养肺金，再加上疏散利头目气机之药，如薄荷，银花之类，使肺上冲之气有出路，肺肾同调，阴阳平和，则病痛若失。
《医门揽要》上卷咳嗽病中提到：“左尺肾脉迟病源、治法。咳嗽，由肾虚不能养母，经所谓“水涸金烁”之病也。其咳出痰皆是白沫，名曰肾咳，亦名劳瘵。用大剂八仙长寿汤主之。[9]”在《素问·咳论》中说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。[10]”兰茂所述咳嗽亦非独由肺脏所致。肾与肺为子母之脏，在水液输布和呼吸运动方面紧密配合，金水相生，百脉和畅，则无病。如若肾中真阳不足，则水不归壑，水液存于肺中无肾阳温化而变为痰，由于真阳不足，所咳痰皆为白痰。又肾中真阴不足，气不归元，虚火上泛，灼伤肺金，发为咳嗽，其咳嗽必伴随腰背疼痛，甚至伴有唾涎。故《素问·咳论》：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。[11]”究其原因，即肾阳虚水不生金，水泛为痰；肾阴虚真阴枯竭，肾火刑金，发为咳嗽，看似是肺病，实是肾已阴阳俱虚。方用八仙长寿汤，组成：生地、山茱萸、白茯苓、牡丹皮、五味子、麦门冬、干山药、益智仁。全方配伍辛、甘温、酸之药，《素问·五运行大论》中说到，“气……不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”，肺气已虚，心火必然会侮其所胜之肺，是故在心火未侮肺金之前，用辛味之药来补肺的正气；助用甘温之药可以补脾肾之气，其一，肺肾为母子之脏，补肾能令肺实；其二，补肾水能制约火，心火受制，则不易克制肺金，使金不受克而肺病自愈；再者用酸味药来疏调肝木，目的在于疏肝制土，使脾气不亢而为害，则土不能抑水，肾水的正气旺盛，则能制约心火，心火受制，则过亢之火不致乘侮肺金。且肺金为从革之脏，肺之本味辛能行能散，木喜条达舒畅，补肝木之酸，亦能助辛散之气疏调。此治肺助肾疏肝之法，全方功在肺肝肾气血阴阳同调，以恢复肾水，从而有力滋养肺金，治疗咳嗽。
《滇南本草》中刊载一则医案，一男子，吐血，咳嗽痰带血，发热恶寒，肢体酸痛，自汗，盗汗，饮食无味，咳嗽吐痰，淡如玛瑙红白形样似脓。[12]。从病人症状来看，此咳嗽非仅仅只是肺疾患引发的咳嗽，还兼夹有自汗盗汗等虚性症状，咳吐红白样痰，辨证为上文所述肾咳。方为苦马菜捣汁一小杯，全秦归三钱，淮熟地三钱，杭芍一钱，淮生地一钱五分，粉丹皮一钱，白茯苓一钱，黑元参一钱，川贝母一钱，陈皮一钱，百合一钱，甘草一钱，天门冬二钱，浙麦冬二钱。苦马菜为菊科全草，味苦性寒，擅治血证。本方以善疗血症之苦马菜，配合熟地、生地、百合等滋补肝肾，茯苓、秦归补气健脾，更增天冬、丹皮、元参等养阴之品，堪称治肾咳良方，颇为实用。诸药合用，滋肾养肺，疏肝补脾，当使阴液充足，则虚火自降，咳嗽随之即愈。故临床上见到咳嗽的病人不能只从肺论治，而应当体察入微，治病求本，方能不贻误病情。
三、兰茂从肺论治肾系疾病
兰茂重视肺肾同调，《医门揽要》下卷治“不禁”中曰“不禁者，小便颇多，不计遍数也，按经曰：水泉不止者，是膀胱不藏也，此必气虚而然。盖气为水母，水不能蓄，以气不能固也……大抵小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不摄。故治水者，必须治气，治肾必须治肺。宜以参、芪、归、术、桂、附、干姜之属主之，加以固涩之剂为伍，庶得治本之道。其脉左尺疾，右尺沉。[9]”文中疾脉为有热，沉脉主里证，而部位在尺部，尺部主肾，故兰茂所言，“大抵小水虽利于肾”。如上文所说，肺为水之上源，亦为气之主，若肺气不足，既宣发肃降无法维持，又无力助肾阳温化水液，肺肾二脏皆不足，必然导致全身水液代谢失常，发为不禁，甚或还伴随气喘等症状。故不禁之病，看似为肾之疾患，治病求本，却应当从肺来论治。参、芪、归、术、桂、附、干姜皆为补益脾肺之气药。肺肾相生，肺气足能助肾阳在水液代谢中维持气化功能的正常。方中配合固涩之剂敛肺补虚、滋肾纳气使肾水正常摄纳。全方肺肾同补，着重治肺，呼吸运动与水液代谢功能同治，是如兰茂所言“治本之道”。此外，在《滇南本草》中亦有用葱白治疗小便不通之证，用法：切细炒热，入麝香少许，以布包为两处，替换乘热熨脐下即通[12]。葱白味辛性温，归肺经，其通阳之性能将肺气下达于肾，助肾阳温化水液，即能治疗小便不通之证，亦印证了肺肾同治理论。
四、小结
清代陈士铎《辨证奇闻·卷五·膨胀》中言：“法必补肾水制肾火，尤宜补肺金生肾水。肾水不能速生，助肺气，则皮毛闭塞……肾虚以致火动，肺虚以致水流，补水火自静，补金水自通，实有至理。[13]”是故肺肾两脏不论从理论溯源还是临床医案都体现肺肾相生，治疗时在生理和病理方面都应互相协调，达到肺肾阴阳和调，阴平阳秘，则精神乃治。
综上所述，兰公治疗疾病时，非见一病治一脏，而是注重脏腑之间的关联，强调整体观点，进行详细的辨证论治。肺肾两脏关系从理论上密不可分，功能上关乎水液代谢的正常运行，以及呼吸运动的正常维持，是人体保持健康尤为重要的两个方面，值得我们引起重视。临床中对待这类疾病也应当细细揣摩，不能将两脏之病割裂开来，而要联系脏腑之间的关系，谨慎对待病情。古今医书博大精深，内容丰富，余才疏学浅，所学有限，今只做较为粗浅的整理分析，不免错漏，望同行批评指正。
参考文献
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