从血清MT及5-HT含量特征探讨时空针灸干预失眠机制研究

刘亮先1，王祖红1，方永江1，郭春艳1，王英浩1，盘雪娇1，普菊华1，朱勉生2

(1.昆明市中医医院，昆明650500；2.巴黎时空针灸研究院，巴黎75013；)

　　【摘要】目的探讨时空针灸干预失眠的机制与血清褪黑素(Melatonin,MT)及5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平的关系。方法将就诊于我院针灸科门诊80例心肾不交型失眠患者分为治疗组和对照组，各40例，治疗组采用时空针灸灵龟八法治疗，对照组采用常规针刺治疗，两组均连续治疗4周，每周3次，隔日1次，每次留针30分钟，共1个疗程。于基线期（治疗前）和治疗4周后2个时间点对患者使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）量表进行评估，并在这2个时间点对患者血清MT、5-HT水平进行检测对比。结果两组基线期PSQI量表各指标均无统计学差异（P均>0.05）。①PSQI量表：组内比较：两组各时间点PSQI量表各指标（除睡眠障碍得分外）均有显著改善，治疗组睡眠障碍得分显著改善（P均<0.05）；组间比较：治疗组治疗4周PSQI量表各指标（除睡眠质量得分、催眠药物得分、日间功能障碍得分外）改善效果均优于对照组（P<0.05）。②临床疗效：治疗组治疗4周总有效率为95%，显著高于对照组77.5%（P<0.05）。③神经递质指标：组内比较：两组血清MT、5-HT水平均上升，治疗组血清MT、5-HT水平显著上升（P均<0.05）；组间比较：治疗组血清MT、5-HT水平上升的效果均显著优于对照组（P均<0.05）。结论①时空针灸灵龟八法和常规针刺疗法均能有效降低失眠患者的失眠程度，改善睡眠质量。②时空针灸灵龟八法能升高血清MT、5-HT水平，时空针灸灵龟八法治疗失眠有效可能与调节血清MT、5-HT神经递质水平有关。

　　【关键词】时空针灸；失眠；血清褪黑素；5-羟色胺

　　失眠是患者对睡眠的时间或质量不满并影响日间功能的一种最常见的睡眠障碍[1,2]。失眠症是指尽管有足够的睡眠机会和环境，但仍有持续的睡眠障碍，并伴有可归因于睡眠障碍的日间功能受损，且上述症状出现频次大于3次/周，持续3个月以上[3]。根据流行病学结果显示失眠在世界范围内均有较高的患病率[4-6]。长期失眠会严重影响患者的日常生活、工作和学习效率，提高事故发生率，诱发甚至加重多种疾病，甚至产生自杀想法和行为等[7]，同时给社会带来巨大的经济负担[8]。失眠已成为世界性的重大健康问题，受到研究者的高度重视，对于失眠的发生机制目前仍在不断探索研究。时空针灸是我科朱勉生教授所创，在前期的临床研究中，已证实时空针灸治疗失眠有效[9,10]，本文从血清MT及5-HT含量特征的变化来探讨其干预失眠的机制，现汇报如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　将2021年10月至2022年9月昆明市中医医院针灸科80例心肾不交型失眠的门诊患者，按照IBM SPSS 26.0软件产生的随机号码分为治疗组和对照组各40例，治疗组用时空针灸灵龟八法治疗，对照组采用常规针刺治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。本研究项目经昆明市中医医院伦理委员会批准(伦理审批号[2021]JB(4)号)。

　　1.2病例选择标准

　　1.2.1诊断标准：

　　1.2.1.1西医诊断标准：中华医学会精神科学会制定的《中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-3）》[11]的失眠症诊断标准：①几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；③对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损；④至少每周发生3次，并持续一个月以上。

　　1.2.1.2中医辨证分型标准：参考《中医病证诊断疗效标准》[12]，本研究的是心肾不交证型失眠患者：心烦不寐，或时寐时醒，手足心热，头晕耳鸣，心悸，健忘，颧红潮热，口干少津。舌红，苔少，脉细数。

　　1.2.2纳入标准：①符合上述中医和西医诊断标准；②匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分≥7分[13]；③18岁≤年龄≤70岁；④有一定文字阅读理解能力，可以配合完成研究中所涉及的量表评定；⑤患者对本研究内容知情，并签署知情同意书；⑥参与本研究前两周内未接受其他失眠治疗。

　　1.2.3排除标准：①有严重精神障碍者；②有心血管、肝、肾等严重原发性疾病者；③有结核、HIV等传染病者；④滥用精神类药物、酗酒者；⑥妊娠或哺乳期妇女者；⑦针刺部位有炎症或发生伤口感染者；⑧目前正参加其他临床研究者。

　　2治疗方法

　　2.1治疗组

　　2.1.1取穴

　　2.1.1.1时间穴位：采用失眠的记忆时间（时间以当地真太阳时为准）所对应的时间穴位，参照朱勉生教授专著《时空针灸学》中的《六十甲子日历表》[14]中“时空针灸灵龟八法”选取相应的时间穴位：申脉（①）、照海（②、⑤）、外关（③）、足临泣（④）、内关（⑥）、后溪（⑦）、公孙（⑧）、列缺（⑨）。（注：穴位后括号内的数字为时间穴位对应的九宫序号）

　　2.1.1.2空间穴位：由三组九宫穴组构成：颈背腰九宫穴组、头手九宫穴组、胸腹下肢九宫穴组。

　　（注：穴位上的数字①-⑨也是空间穴位所对应的九宫序号，左右指患者的左右。如下图）：

　　2.1.1.3靶向穴位：安眠、大陵穴。

　　2.1.2针刺操作

　　2.1.2.1针具选择：选用本科室常用的苏州市华伦医疗用品有限公司生产的一次性无菌针灸针（规格为0.25×25mm、0.25×40mm）。

　　2.1.2.2消毒：医生手及针刺穴位常规消毒。

　　2.1.2.3进针顺序与体位：

　　举例：先确定时间穴位（如照海5），时间穴位的第一针采用“男左女右”的原则。男性则先刺左侧时间穴位（左照海），再刺右侧时间穴位（右照海）。女性则相反。针刺空间穴位的顺序则是按时间穴位所对应的九宫号（⑤）进入，先针刺颈背腰九宫穴组，严格按照此顺序，依次针刺一轮：⑤神道-⑥右肾俞-⑦右心俞-⑧左肾俞-⑨大椎-①命名-②右风池-③左心俞-④左风池，然后同法针刺头手九宫穴组、胸腹下肢九宫穴组。最后针刺靶向穴位：左右（安眠、大陵穴）。

　　体位：进针时，嘱患者放松，仰卧先针刺时间穴位，留针，再扶患者呈坐位姿势，针刺颈腰背九宫穴组，针尖平刺留针，针后托扶患者呈平卧姿势，再依次针刺头手九宫穴组、胸腹下肢九宫穴组，最后针靶向穴位。

　　2.1.2.4进针：进针时使用呼吸吐纳法，嘱患者进针时呼气，针感顺其自然，不必强求酸麻胀重感。背部穴位是平刺，其余直刺。

　　2.1.2.5留针：30分钟，期间不行针，不用电针。

　　2.1.2.6出针及顺序要求：先针刺的穴位先拔，后针刺的穴位后拔。如先拔时间穴位，再拔空间穴位，最后拔靶向穴位。出针时按压针孔，防止出血[15]。

　　2.1.3治疗周期

　　隔日1次，每周治疗3次，4周为1疗程，总进行1个疗程。

　　2.2对照组（常规针刺疗法）：

　　2.2.1取穴：参考高树中、杨骏主编的《针灸治疗学》[16]。

　　主穴：照海（双侧）、申脉（双侧）、安眠（双侧）、四神聪、神门（双侧）、三阴交（双侧）。

　　配穴：心肾不交证配心俞、肾俞。

　　2.2.2针刺操作

　　2.2.2.1针具选择：同治疗组。

　　2.2.2.2消毒：同治疗组。

　　2.2.2.3进针顺序与体位：患者取坐位时，针刺身体后侧穴位，先左再右；取仰卧位时，针刺身体前侧穴位，先左再右。

　　2.2.2.4进针：进针时不实施吐纳法，进针方向、深度，捻转角度、提插深度、频率均同治疗组，参考中华人民共和国制定的国家标准《针灸技术操作规范第20部分：毫针基本刺法》[17]。

　　2.2.2.5留针：同治疗组。

　　2.2.2.6出针：从上到下的顺序拔针，然后扶患者坐起，拔背部的针，按压针孔，防止出血。

　　2.2.3治疗周期：同治疗组。

　　3疗效观察

　　3.1观察指标

　　3.1.1采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行评定[13]：PSQI由23个项目组成，可划分为7个因子，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。每个因子按0～3分计分，累计各因子得分为PSQI总分。总分合计21分，评定时间点是在治疗前以及治疗4周后。

　　3.1.2血清MT、5-HT指标测定：分别于治疗前及治疗后第4周在上午8:00-9:00抽取患者空腹状态下两管5毫升静脉血，将血液样本（3000r/min，共10min）充分离心。采用酶联免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血清中MT、5-HT水平，所有患者均在基线期（治疗前）、治疗4周后进行指标测定。

　　3.2临床疗效判定标准根据PSQI量表总评分的减分率评价临床疗效［18］。减分率计算公式为(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分×100%。减分率≥76%为临床痊愈；减分率为50%～75%为显效：减分率为30%～49%为有效；减分率＜30%为无效。

　　3.3不良事件反应发生率

　　观察并记录不良事件如弯针、晕针、滞针等发生率。

　　3.3统计学处理

　　所有数据均采用SPSS26.0统计学软件进行分析。计量资料用均数±标准差(X±S)表示，符合正态分布则采用t检验，不符合则采用秩和检验；非等级计数资料采用χ2检验，等级计数资料采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　4结果

　　4.1两组患者不同时间点PSQI总分及各因子得分情况见表2。

　　PSQI总分、睡眠质量得分、入睡时间得分、睡眠时间得分、睡眠效率得分方面：①组内比较：与治疗前比较，治疗组治疗4周的PSQI总分、睡眠质量得分、入睡时间得分、睡眠时间得分、睡眠效率得分明显下降，差异有统计学意义（P<0.01）；对照组治疗4周的PSQI总分、睡眠质量得分、入睡时间得分、睡眠时间得分、睡眠效率得分与治疗前比较也显著下降，差异有统计学意义（P<0.01）。②组间比较：在治疗前，治疗组与对照组在PSQI总分、睡眠质量得分、入睡时间得分、睡眠时间得分、睡眠效率得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两组主要观察指标方面均衡一致，具有可比性。

　　睡眠障碍得分、催眠药物得分、日间功能障碍得分方面：①组内比较：与治疗前比较，治疗组治疗4周的睡眠障碍得分、催眠药物得分、日间功能障碍得分下降，差异有统计学意义（P<0.01）；对照组治疗4周的睡眠障碍得分、催眠药物得分、日间功能障碍得分与治疗前比较也下降，差异有统计学意义（P<0.05）。②组间比较：在治疗前，治疗组与对照组睡眠障碍得分、催眠药物得分、日间功能障碍得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两组基线均衡一致，具有可比性。

　　4.2两组患者临床总体疗效比较见表3

　　4.3血清MT与5-HT水平的比较见表4

　　血清MT、5-HT水平方面的比较：①组内比较：治疗4周后试验组血清MT、5-HT水平显著高于治疗前（P<0.05）；对照组血清MT、5-HT水平高于治疗前，但差异无统计学意义（P>0.05）。②组间比较：两组治疗前血清MT、5-HT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示两组基线均衡，具有可比性。治疗4周后结果显示，治疗组治疗4周后血清MT、5-HT水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

　　4.4两组不良事件发生率比较

　　治疗组出现弯针1例，晕针1例,不良事件的发生率为5.0%(2/40);对照组出现滞针1例,不良事件发生率为2.5%(1/40)。两组不良事件的发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

　　5讨论

　　时空针灸是朱勉生教授经过近40年的临床实践所总结的新针法，它是在金代阎明广《子午流注针经》、明代徐凤的《针灸大全》和高武的《针灸聚英》等著作的基础上发展而来的。时空针灸的创新之处在于：首先提出“时间穴位具有记忆功能”的新观点，拓展了时间穴位的用法，突破了古代按时取穴方法主要运用就诊时穴的局限。第二提出了与古代四种主要的按时取穴方法（纳甲法、纳子法、灵龟八法、飞腾八法）相匹配的“空间穴位”，提出“与时间穴位的同构功能”。它是将具有记忆功能的时间穴位和具有同构功能的空间穴位组织在一起,运用特定的施治方法和针刺顺序,构建内外相通的气场,从而获得调动人体自愈功能的场效应[19]。

　　时空针灸治疗失眠疗效确切[9,10]，但其机理尚不明确。褪黑素是由脑松果体分泌的激素之一，褪黑素合成后，储存在松果体内，交感神经兴奋支配松果体细胞释放褪黑素，在调节昼夜节律及睡眠-觉醒方面发挥重要作用。5-HT又名血清素，是自体活性物质，通常与ATP等物质一起储存于细胞颗粒内。在刺激因素作用下，5-HT从颗粒细胞内释放弥散到血液，并被血小板摄取和储存。5-HT作为神经递质，可能参与痛觉、睡眠和体温等生理功能的调节。从中缝核到视交叉上核的5-HT能投射是昼夜节律功能的重要解剖学基础[20,21]。Oikonomou,G.等[22]研究表明5-羟色胺能中缝是睡眠稳态所需的睡眠促进系统，5-HT受体激动剂增加睡眠，抑制5-HT合成则减少斑马鱼的睡眠。李仲文等[23]研究显示失眠患者血清5-HT水平明显下降。鉴于MT、5-HT在睡眠调节中的重要作用，本研究试图通过时空针灸灵龟八法干预失眠患者的血清MT、5-HT水平变化，探讨其部分作用机制。

　　在此背景下，本研究以心肾不交型失眠患者为研究对象，随机分为两组，治疗组采用时空针灸灵龟八法治疗，对照组采用常规针刺治疗，两组均连续治疗4周，每周3次，隔日1次，每次留针30分钟，共1个疗程。于治疗前和治疗4周后2个时间点对患者使用PSQI量表进行评估，并在这2个时间点对患者血清MT、5-HT水平进行检测对比。结果显示：PSQI量表：组内比较：两组各时间点PSQI量表各指标（除睡眠障碍得分外）均有显著改善，治疗组睡眠障碍得分显著改善（P均&lt;0.05）；组间比较：治疗组治疗4周PSQI量表各指标（除睡眠质量得分、催眠药物得分、日间功能障碍得分外）改善效果均优于对照组（P<0.05）。临床疗效方面：治疗组治疗4周总有效率为95%，显著高于对照组77.5%（P<0.05）。神经递质指标方面：组内比较：两组血清MT、5-HT水平均上升，治疗组血清MT、5-HT水平显著上升（P均&lt;0.05）；组间比较：治疗组血清MT、5-HT水平上升的效果均显著优于对照组（P均<0.05）。通过上述结果分析，治疗组的PSQI量表评分在治疗前后变化明显，血清MT及5-HT含量也在治疗组治疗前后变化明显。治疗组治疗后的血清MT及5-HT的水平高于治疗前和对照组治疗后，这说明了时空针灸灵龟八法组优于对照组，时空针灸灵龟八法可以提升失眠患者的血清MT及5-HT的水平。血清MT及5-HT是影响睡眠的神经递质，而血清MT及5-HT的水平升高是可促进患者的睡眠，这说明时空针灸灵龟八法治疗失眠有效可能与调节血清MT、5-HT神经递质水平有关。

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