罗金华△，田宇航，张杨，陶海涛，方佳，姜云武
（云南中医药大学第二临床医学院，昆明650000）
摘要：乳腺癌术后上肢淋巴水肿(breast cancer related lymphedema，BCRL)，其病情复杂，缠绵难愈，严重影响患者的心理健康和生活质量。姜云武教授认为本病以肾阳不足为本，瘀水内停为标，治疗以温补脾肾，扶助正气为治疗原则。本文结合BCRL的病因病机，探讨“扶阳固本”的理论渊源、针刺选穴、结合艾灸治疗等方面，浅析“扶阳固本”法的特点，并结合病案举例。
关键词：乳腺癌术后上肢淋巴水肿；扶阳固本
据统计，乳腺癌是女性恶性肿瘤发病之首，也是导致死亡的主要癌症之一[1]。目前西医治疗乳腺癌的手段丰富多样，能提高患者生存率的同时，往往也引起了不容忽视的并发症。其中，乳腺癌术上肢淋巴水肿(breast cancer related lymphedema，BCRL)即为高发的乳腺癌术后并发症，临床发生率约为20%~30%[2]，严重影响了患者的生活质量。西医针对BCRL的治疗周期长、效果难以维持，且对严重的BCRL患者无明显疗效，常不单独运用于BCRL的治疗。其余西医治疗手段对于BCRL也并没有确切稳定的疗效，使越来越多的患者寄希望于中医。
吾师姜云武教授为云南省名中医，从事临床及教研工作三十余载，经验丰富，擅长针药并举，体针结合耳针，内外同治，以传统中医疗法治疗多种疑难杂症，疗效可观，对其难治性BCRL亦有独到见解。笔者有幸跟师临证，收获颇丰，现将导师治疗BCRL的经验及思路介绍如下。
一、治病必求于本
1、西医对本病的认识
西医认为导致BCRL的发生主要有手术和放疗两个因素，乳腺癌手术时，为了降低肿瘤的复发，需要进行腋窝淋巴结清扫。这种清扫会破坏淋巴管道，影响淋巴液的正常回流，从而导致上肢淋巴水肿。据统计，BCRL的发生率在5%～56%之间[3]。而术后放疗也可能导致放射野内的静脉闭塞、淋巴管破坏及周围肌肉纤维化，从而压迫静脉和淋巴管，影响上肢回流及上肢功能。BCRL的典型临床症状为上肢的疼痛肿胀、手臂麻木、皮肤紧绷伴活动受限等。治疗措施可能包括口服药物、物理疗法、压力袜或在严重情况下可能需要淋巴引流手术。
2、中医对本病的认识
乳腺癌术后上肢淋巴水肿属于“水肿”、“脉痹”等范畴。BCRL在中医的视角下，病因病机颇为复杂且多样。综合各医家的认识，认为该病由手术损伤血脉导致气血不畅、瘀血内停所致，加上患者肝气不舒和术后正气不足，使血瘀、气虚加剧，形成水肿。在中医治疗上，通常采用健脾温肾、活血化瘀、利水除湿的原则，以恢复正气为基础，辨证论治，调整脏腑阴阳平衡。
二、“扶阳固本”思想的理论溯源
扶阳固本法的理论渊源可以追溯到《内经》中的阴阳学说和古代医家的临床实践。在中医理论中，阴阳学说被视为宇宙间万物生长、发展和变化的根本规律。中医认为阳气不足会导致人体卫外功能下降，进而引发各种疾病。在《内经》中，阴阳被赋予了极其重要的地位，认为阴阳的和谐与平衡是人体健康的关键。《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”这句话强调了阳气在人体中的重要性，如同天空中的太阳，一旦失去其位置，就会导致生命活力的衰退。东汉时期的张仲景在其著作《伤寒杂病论》中，深刻领悟了扶助阳气在伤寒和杂病治疗中的作用，特别善于用辛温辛热之品温扶阳气。这一实践为扶阳固本法的形成奠定了基础。金元时期的医家张元素在总结前人学术成就的基础上，探索了脏腑辨证，并创立了较为系统的脏腑寒热虚实辨证体系。这一体系为扶阳固本法在脏腑疾病治疗中的应用提供了理论依据。明代医家张介宾提出了“扶阳不忘补阴”的学术经验，认为在扶助阳气的同时，也应注意补阴，以维持阴阳的和谐与平衡。这一思想对扶阳固本法的发展产生了深远的影响。
综上所述，扶阳固本法是一种基于中医阴阳学说和临床实践的治疗方法，旨在扶助补益人体阳气、治疗因体内阳气虚弱或阴寒所致病症。随着中医理论的发展和实践的深入，扶阳固本法在脏腑疾病治疗中的应用也日益广泛。
三、审查病机，指导诊疗
姜云武教授提出以“扶阳固本”作为治疗本病的理论依据，认为此病多以“虚”为主，《素问·评热病论》有云：“邪之所凑，其气必虚”。阳气虚衰，机体功能下降，体虚致癌病，机体长久与癌邪共存、后期根治手术及长期服药均易损元阳，而本病主要责于肾阳亏虚，阳气亏虚，蒸腾气化失司，水湿停聚则导致病变发生。然肾脾各为先后天之本，脾阳根源于肾阳，肾阳足则脾阳旺，后天之精可养先天之精，同理，后天之阳亦可反哺先天之阳。姜教授认为脾居中央，万物所归，扶助脾阳不仅可以反哺肾中真阳，脾阳健旺元气也会充足；肾中真阳得助后，应及时调中建中，中阳健旺，中焦枢转之力增强，则全身气机周流则更加顺畅。
故姜云武教授融合诸多医家思想，并结合本病的病因病机，创造性提出了以“扶阳固本”为治疗BCRL大法，具体运用温补脾肾、扶助正气，使机体阴阳平衡，疏泄有度，则水肿可愈。
四、“扶阳固本”思想的临床运用
1、指导取穴有依据
姜教授在针刺治疗BCRL时，选穴多从阴阳经为着手点，针刺顺序以先快针背部腧穴再针头、腹部和四肢穴位，均体现“从阴引阳，从阳引阴”之法，所谓“治病必求于本”，从根本上调节阴阳失衡来治疗水肿。穴取大椎、脾俞、肾俞、百会、气海、肓俞、手三里、足三里、太溪、三阴交、阿是穴等穴，耳穴常取肾、脾、三焦等。百会是沟通、联络诸阳经的要穴，有“三阳五会”之称。在操作中，姜教授强调百会应该顺经而刺，顺经而谓之补，加之大部分肿瘤患者都伴有焦虑等负面情绪，故选百会可安神、总督诸阳、提升阳气、调节人体百脉。大椎穴是阳气上升至头部的枢纽，具有内通督脉，外走三阳的特点，可以振奋人体阳气。脾俞、肾俞均为背俞穴，是为脾肾两脏精气输注于背腰部之处。肾俞乃肾之背俞穴，蕴含元阴、元阳之精。刺激这一穴位，可以促进体内阳气的化生。脾俞乃脾之背俞穴，古代医籍在载有“裹血，温五脏”的论述，可调补脾阳，益气生血。《针灸甲乙经》中言：“肓即肓膜，俞即输注，肾经之气由此输注肓膜，故名肓俞。”肓俞，是冲脉与足少阴肾经的交汇之处，此这个穴位的气血颇为旺盛，可补肾阳、调理冲任气血。气海穴是“生气之源，聚气之所”，是肓之原手三里是手阳明大肠经的腧穴，足三里为足阳明经的下合穴，二者同属于阳明经，阳明经多气多血，在《类经》有中“阳明为阖，谓阳气蓄于内，为三阳之里也”的记载，说明了“三里”专主里、主阳的特点，具有腐化水谷、转化精微物质、温煦肌肤、濡养卫气等功效。二者一上一下，同气相求，可以补气养血，健脾益胃，补养后天，健壮保健。胃经之足三里穴与肾经之太溪穴，五行皆属土，肾是先天之本，掌管全身之阴阳，脾胃为水谷之海、气血生化之源，二者能互促互助，正所谓“补火生土”，肾阳有助于脾胃运化水谷的功能。而BCRL本身就以肾虚为本，选取太溪可以补肾益精。三阴交乃脾经要穴，肝、脾、肾三阴经的气血物质交汇于此，三阴交和足三里配伍可培土制水、疏利下焦。根据腧穴分部治疗原则在选择适当的局部经穴后，以此为基点，沿经脉循行（病变部位的走向）进行排刺治疗，以增强调理经脉气血的功效，且可以起到多脏器、多经同治的作用，体现了“宁失其穴，勿失其经”理论。
2、针灸并举共温阳
姜教授临证时还擅长运用灸法。正如《灵枢·官能》所言“针所不为，灸之所宜”，又言“阴阳皆虚，火自当之。”艾灸是中医常用的补阳气的重要方法，受到历代医家的重视。姜教授认为，想要振奋全身阳气的运行，首先考虑的就是占据阳经主导地位的督脉，督脉有“阳脉之海”的美称，常循行于人体后正中线，故常选相应的督脉经穴来进行温灸。通过艾条燃烧产生的温热作用于人体穴位皮肤、经络、组织官窍等，其作用机理可概括为“温、补、通”三法，温则通，通促补，补则温，三者相互为用，补阳气之虚，散有形之邪，以达到补阳祛阴的功效，最终达到扶阳的治疗目的[4]。姜教授还常常配合TDP灯照射，既增强了局部血液循环，又防止感受寒邪，一举两得。
3、调畅情志疏肝气
临床中的肿瘤患者多情绪忧郁，难以疏解，且正虚邪侵致机体气机的升降出入发生紊乱，气机郁结可致病情愈烈。肝主气机疏泄，且体阴用阳，心情愉快平和气血调和，悲伤愤怒则气血瘀滞，终致阴阳失调，若阴阳调和则身体康健，阴阳不调则百病丛生[5]。故姜教授亦重视患者心理调节，倡导积极与患者沟通，疏导其负面情绪，采取“以情胜情”法，使不良情绪得以宣泄；取穴常配伍肝俞、厥阴经经穴等调畅肝木。BCRL患者往往高度关注自身的外观，容易产生焦虑、抑郁等情绪，因此，临床上姜教授常认真倾听患者倾诉并与之沟通，为患者做心理咨询服务，提高患者对本病的认识，培养积极良好的治疗心态；在配穴中也常配伍养心安神经穴，如内关、神门等，以缓解患者焦虑、抑郁的情绪，改善症状。嘱患者保证充足的睡眠，配合适度的体育锻炼。
五、验案举隅
患者杨某某，女，80岁，2022年11月1日来诊。主诉：左侧乳腺癌切除术后12年余，左上肢肿胀5年余。现病史：患者于2010年于“云南省肿瘤医院”确诊“左侧乳腺癌”在医师建议下行“左侧乳腺癌切除术+左侧腋窝淋巴结清扫术”。术后定期规律复查，无复发、无转移。术后第7年左上肢出现进行性肿胀，至当地中医诊所予针灸结合中药口服治疗，经治疗后水肿缓解，停止治疗后肿胀复发。多年来，左上肢水肿时有反复，伴有麻木不适感，遇热加重，将患肢抬高一段时间后，水肿有所缓解，无痛感，起居活动稍受限，曾再次至多家医院求诊未果，遂至姜教授处就诊。刻下症：左上肢肿胀明显，左上肢较右上肢围度粗，活动受限，影响穿衣、梳头等日常生活，自觉沉重发紧，伴麻木，前臂尤甚，皮肤紧绷光亮，触之冰冷，按之凹陷；时感腰部酸痛不适，仰俯不利；偶感口渴，自觉焦虑，眠稍差，易醒，纳可，大便时有溏稀，夜尿频，约3次/晚。舌暗红，苔薄白，脉细滑。既往史：“糖尿病”30余年，规律服药，血糖控制尚可。
西医诊断：乳腺癌术后淋巴水肿；中医诊断：水肿（脾肾阳虚夹瘀证)。治则：温补脾肾，化瘀利水为主。予针药结合综合治疗。
治疗：一、针灸治疗：取穴：1、快针穴位：大椎、肾俞、患侧肩井；2、留针穴位：百会、安眠、中脘、肓俞、气海、手三里、患侧肩髃、患侧曲池、患侧偏历、患侧三阳络、患侧阳池、局部阿是穴（手背最肿胀部位）、足三里、三阴交、太溪。3、耳针穴位：肾、三焦、脾。腧穴定位参照《经穴名称与定位》（GB/T12346-2021）。具体操作：1、快针操作：（1）先嘱患者俯卧于治疗床上，将施术部位充分暴露，常规消毒。（2）以下穴位均选取0.30mm×40mm一次性无菌针灸针。大椎直刺13-25mm；肩井斜刺13-25mm；肾俞直刺20-30mm；以上穴位有酸、麻、胀感时停止行针，立即出针，不留针。2、留针操作：（1）嘱患者再次仰卧于治疗床上，常规消毒；（2）以下穴位均选取0.30mm×40mm一次性无菌针灸针。百会平刺13-25mm，安眠直刺25-30mm，得气后行平补平泻手法；中脘、肓俞、气海、足三里、三阴交、太溪均直刺25-35mm，以上穴位均在得气后行捻转补法；肩髃直刺或斜刺13-25mm，得气后行捻转泻法；手三里、曲池、偏历、三阳络、阳池、局部阿是穴均直刺20-40mm，以上穴位均在得气后行捻转泻法。3、耳针：耳郭进行常规消毒后，取0.30x25mm一次性无菌针灸针，肾、三焦、脾均刺入3-8mm后行平补平泻法，每次治疗针一侧，双耳交替使用。4、温针灸：在曲池和阳池针刺得气且行完捻转泻法后在其针柄上插上炷长艾炷(规格：18mm×200mm的甲级纯艾条)后点燃施行温针灸，每次每穴灸１壮为宜，以温热舒适为度。以上留针的穴位及耳针穴位均留针30min后取针完成操作。治疗结束取针后，左上肢某些穴位会流出少量淡黄色液体，质清稀，用无菌干棉球进行适当挤压和擦拭，并嘱咐患者治疗部位勿见风和接触水。每周治疗3次，10次为一个疗程。二、中药：黄芪30g、桂枝10g、杜仲15g、淫羊藿15g、桑葚子20g、苏木15g、白术15g、淮山药20g、苍术15g、茯苓30g、伸筋草15g、萆薢20g、车前子20g、甘草10g。共7剂配方颗粒，温水冲服，每日1剂，每日3次，一次1袋。
11月15日二诊：自觉上臂活动受限较前好转，肿胀麻木感减轻。守前方。
11月17日三诊：时感左肩臂疼痛，大便溏稀明显，上臂皮肤较前松软，纳眠好转。今日治疗在初诊方案上快针穴位加取脾俞；留针穴位加取患侧肩髎、患侧清泠渊。
11月22日四诊：上臂水肿较前好转，手背肿胀减轻。继予三诊治疗方法。
11月24日五诊：肩臂疼痛消失，现只有前臂外侧及后侧水肿明显，手背水肿明显消退。
宗三诊治疗方案继续治疗6次后，自诉患肢沉重、肿胀等不适感较前明显减轻，活动基本恢复，按之柔软，弹性良好。后因疫情未来继续治疗。电话随访1个月，上述症状未复发。
按语：本案患者因虚致病，病则耗气伤血，机体气血处于一个极度匮乏的状态，手术进一步攻伐正气，元阳受损；脾主运化，又因患者长期服用药物损伤脾胃阳气，脾失健运，水湿停聚，泛溢肌肤发为水肿；湿浊内生，见大便溏；气血生化乏源，心神失养故夜寐差。“腰为肾之府”，该患者年老肾精亏损，腰部失于濡养，经气不利则有腰部疼痛伴俯仰受限；肾阳虚无力蒸腾气化行水失常，膀胱开合失权，则见夜尿频；同时肾虚日久，脾胃失于资助，最终导致脾肾两虚，水湿停滞，阳气更虚，加重水肿的发生。患者手术过程中金刃损伤脉络，血溢脉外停为瘀血，血瘀经络化为水。姜云武教授通过对其症状，脉象的审查，认为该患者脾肾阳虚为本，血瘀为标，虚实夹杂，本虚是关键，又因标本互为因果，东西相鸣，终致阴阳失衡。故治疗以温补脾肾，化瘀利水立论，攻补兼施以达标本同治。此外，姜教授认为久病入络，针刺由外而达内，调节经络虚实；中药从内而及外，通畅脏腑气机，故临证时二者常相须为用，常可获捷效。自拟方以黄芪桂枝五物汤加减化裁，方中重用黄芪以益气固表、振奋阳气，桂枝温经通阳，选用补益肾阳药物杜仲、淫羊藿、桑葚子以助化气、改善腰痛，苏木活血消肿，白术益气健脾，兼予淮山药、苍术、茯苓以益脾肾化湿浊，伸筋草、萆薢、车前子利湿通络，甘草调和诸药，全方以温补脾肾为本，利湿活血化瘀并进，即标本兼顾之法。故本例针药并用，相得益彰，阳气得扶，正气得助，水肿得散。
小结
BCRL因其难愈性和复发性给患者造成了巨大的困扰。姜教授认为，BCRL在治疗过程中，应拨冗去繁，从整体观念去把握复杂的病机，临证随症加减，灵活变通，以扶阳补固本为要，顾其兼证，才可改善中医整体临床症状。从扶阳而言，不仅是对整体阴阳偏损的判断，还需结合八纲辨证，分清主次，结合心理疏导，才能达到针到病除，良效方显。
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