史孟华1，徐磊1，郑维玺1，姜子祥1，赵子寅1，李泓莹1，林煦垚2，马天宇1，陈雪松1，王绍年1
（1.云南中医药大学第一临床医学院，云南昆明650500；2.云南中医药大学，云南昆明650500）
摘要：生育率下降是目前全世界普遍面临的严峻问题。不育症已经成为困扰成年男性的高发疾病。男性不育症的发病机制复杂，多数患者难以找到确切的病因，临床治疗十分困难。本文以秦国政教授的不育治疗理念为基础，结合其提出的“四观联动”与“四因制宜”两大核心理念，对中医治疗男性不育的临床思维进行深入分析。首先，通过对中医治疗不育的理论基础进行梳理，阐述了中医整体观念在不育症治疗中的重要性。随后，详细分析了秦教授的治疗理念，包括“四观联动”（症、证、病、体）在临床观察中的应用和“四因制宜”（天、地、人、嗜）思想及其在个性化治疗方案中的具体实践。通过对秦教授的治疗思维进行浅析，本文旨在探讨其在治疗不育症上的独特见解和实践经验，为不育症患者的个体化治疗提供丰富的经验借鉴。
关键词：秦国政教授；四观联动；四因制宜；不育症
Analysis of Professor Qin Guozheng’s Approach to Male Infertility:Four Views Interaction and Four Factors Adaptation in Chinese Medicine
SHI Menghua1,Xu Lei1,ZHENG Weixi1,JIANG Zixiang1,ZHAO Ziyin1,LI Hongying1,LIN Xuyao2,MA Tianyu1,CHEN Xuesong1,WANG Shaonian1,QIN Guozheng3*
(1Yunnan University of Chinese Medicine,Kunming 650500,China;
2 Yunnan University of Chinese Medicine,Kunming 650500,China;
3The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine/Yunnan Provincial
Abstract:The decline in fertility rates is a severe global issue.Infertility has become a prevalent disease affecting adult males.The pathogenesis of male infertility is complex,and most patients find it challenging to identify the exact cause,making clinical treatment very difficult.This paper,based on Professor Qin Guozheng’s approach to infertility treatment,analyzes in depth the clinical thinking of CM in treating male infertility,integrating his core concepts of“Four Views Interaction”and“Four Factors Adaptation.”Firstly,the theoretical basis of CM treatment for infertility is reviewed,highlighting the importance of the holistic concept in infertility treatment.Then,the paper details Professor Qin’s treatment philosophy,including the application of“Four Views Interaction”(symptoms,syndrome,disease,and constitution)in clinical observation and the practical implementation of“Four Factors Adaptation”(heaven,earth,human,and preference)in personalized treatment plans.This analysis aims to explore Professor Qin’s unique insights and practical experience in treating infertility,providing valuable experience and reference for individualized treatment of infertility patients.
Keywords:Qin Guozheng;Four Views Interaction;Four Factors Adaptation;Infertility
不育症是指男性生殖系统疾病，指一年以上未采取任何避孕措施，性生活正
常而没有成功妊娠[1]。低生育率、高老龄化会导致劳动力动率减少，必将严重影响社会和国家的健康发展。低生育率原因主要是“能生不敢生”“能生不愿生”的社会问题和“敢生不能生”“愿生不能生”的医学问题。而在医学问题中，男方因素约占50%[2-3]。因此加强对不育症诊治的研究，提升其诊疗能力，让更多“敢生不能生”“愿生不能生”的患者恢复生育能力，对提升我国生育率、减缓人口老龄化、增加储备劳动力、推动国家建设发展，具有极为重要的现实和深远的历史意义，符合国家人口战略的需要和需求。西医多采用激素药物或针对病因诊疗，在临床上存在一定局限性，中医药传统广嗣、延嗣疗法历史悠久、内涵丰富，治疗不育具有一定优势和疗效[4]。
全国第六、七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医秦国政教授从事中医临床工作40余年，对男科、生殖医学科、内科、皮肤科、儿科等疾病的诊疗有着丰富的临床经验。秦国政教授的临床治疗理念中，突出了“四观联动”与“四因制宜”两大核心理念，为中医临床治疗不育症提供了独特的视角。本文将以此为切入点，对秦教授在治疗男性不育症上的思维模式进行浅析，旨在为临床医生提供有益的启示。
1中医治疗不育的理论基础
中医学有两大基本特点：一是整体观念，将人体视为有机整体，强调脏腑、经络、气血相互关联。二是辨证施治，即通过望闻问切的方式判断病证，进行综合分析，并确定治疗原则和方药。中医治疗不育基于整体观念和辨证论治原则，强调身体各系统的相互关联[5]。
整体观念认为人体是一个有机整体，生殖系统的正常功能受到脏腑、经络、气血等多方面的调控。肾主藏精，中医认为肾气充盈与男性生育有直接关系；脾胃为气血生化之源，中医认为脾胃对于生殖系统气血的生成和运输至关重要；肝主疏泄，调畅情志，情志的失调可能对生殖系统产生负面影响。因此中医整体观念在治疗男性不育方面强调全面调理，综合考虑脏腑、气血、精气等多个层面，以促进身体的整体平衡和健康。中医辨治男性不育时，“证”是指疾病的特定证候表现，即不育患者表现出的症状、体征等临床表现。通过仔细观察患者的舌质、脉搏、面色等生理指标，结合详细的病史询问，全面了解患者的身体状况。根据这些信息，医师将患者的不育症状归纳为特定的证型，如肾阳虚、肾阴亏虚、气血不足等。
但临床问题中，往往涉及症（症状、体征）、证（证候）、病（疾病整体）、体（体质）四个层次。临床诊疗过程中，若过于专注于“证”而忽略了其他关键层次，治疗效果往往不尽如人意。因此中医诊疗不能只强调针对“证”“辨证论治”，应该也必须针对症、证、病、体进行全面论治，以期临床问题获得满意治疗效果。
2四观联动与四因制宜中医临证思维观
在秦教授的临床实践中，他强调“四观联动”即症、证、病、体四诊相互关联、相互印证，并创新性提出诊断四观：症（状）观、证（候）观、（疾）病观、体（质）观。并针对性提出治疗四观：随症用药+辨证论治+辨病治疗+辨体用药，形成全面的诊疗体系。
2.1中医诊疗疾病模式顺序
秦教授认为中医诊疗疾病模式顺序为先识病，次辨证，次治法，次方药，次调摄。诚如《兰台轨范·序》载：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生；知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”即中医治疗首先辨清是什么病而不是什么证，而后在病的前提下去看引起的各种原因、病机及其表现的症候[6]。又因为同一个病在不同的人身上有不同的特点，然后根据这些情况再考量疾病的治法。诚如《黄帝内经》有云：“邪气之至，皆有所主。”盖邪气虽同，其所致病症，各异于体质之所不同也。是故，同一邪气，因体质之差异，所致病症各异，证型迥异。
病是机体的不同客体遭到不同致病因素侵袭所引起的阴阳、脏腑、经络功能失常或实质性损害的病理变化，以及它所表现出来的若干特定症状的总概括，它具有一定的特点，有自己的变化规律，有各种不同阶段的不同证的不健康状况的症状群。不育症是一个宽泛的概念，可以说是男性生殖能力下降或者生殖不能的一种泛指，其发病原因具有多元性，因而具有不同的亚型分类。不论中医，还是西医，都不可能以一种原因来解释所有的不育不孕问题。因此临床治疗前应首先辨清不育不孕的亚型诊断，也即识病。若不对疾病进行分类，盲目的对患者表现出来的症候类型进行辨证治疗，临床效果往往不佳。
2.2四观联动-矛盾论方法分析症、证、病、体在疾病过程中的认识及地位
唯物辩证法认为，事物发展过程中起主导地位和决定作用的矛盾是主要矛盾，处于从属地位和不起决定作用的矛盾是次要矛盾，事物的各种矛盾中只有一种主要矛盾呢，其他都是次要矛盾，主要矛盾有时即基本矛盾。同理在任何一个与疾病有关的临床问题，从中医视角来看，这一复杂事物有四个矛盾，即症、证、病、体。“病”反映的是病理变化的全过程和发生、发展、变化的基本规律即同一疾病有相同的贯穿始终的基本病理变化。比如：少精子症的病因可能不同（如由激素问题或睾丸病变引起），其核心病理特征为精子数量不足，并始终贯穿整个病程。治疗方法多种，但这些治疗措施都是针对精子数量不足这一核心问题。少精症不会成为性功能障碍或前列腺疾病。“体”即体质决定发病的倾向、影响疾病的转归（举例：素体脾胃虚弱导致营养吸收不足，可能导致精子生成不足，影响男性的生育能力[7]。）“证”反映的是疾病发展过程中某一阶段的病机转归本质。“症”则为疾病的个别和孤立的表象。
与病这一临床诊疗问题关联的不可分割的症、证、病、体四个矛盾中，“病”和“体”是临床问题的主要矛盾（或矛盾的主要方面），“症”和“证”属于次要矛盾（矛盾的次要方面）。治疗上抓住主要矛盾或者抓住矛盾的主要方面去解决，那么次要矛盾，矛盾的次要方面就迎刃而解。针对疾病的四个层次提出了诊断四观和治疗四观，即诊断四观：症（状）观、证（候）观、（疾）病观、体（质）观。并针对性提出治疗四观：随症用药+辨证论治+辨病治疗+辨体用药。
因此在临床实践中，要想取得良好的治疗效果，应该必须兼顾症状、证候、疾病、体质四者，即根据症、证、病、体的不同，采用辨病治疗（最主要）、辨证论治（其次）、随症用药和辨体用药的综合方法进行治疗。
2.3四因制宜-天、地、人、嗜
中医学认为，任何疾病的发生发展，除了与人体这一生物体机能发生变化有关外，还与人的禀赋、体质、情志、生活习惯、社会关系以及其所处的社会环境、地域环境、气候环境、饮食习惯等关系密切。中医临床诊疗疾病，不能仅仅以人的“病”为对象，更应以患病的“人”作为对象，从多维的角度提出处理临床问题的原则与方法。如果忽略了以上综合因素，仅仅基于生物学发病微观变化来处理问题，中医临床的诊疗优势就难以体现，治疗效果也难以提高。在中医临床诊疗工作中，应该时时思考“天”“地”“人”三才和饮食偏嗜同人体健康与疾病之间的关系及影响，诚如清代林之翰在《四诊诀微·问诊·嗜欲苦乐》中论述：“问其苦乐，以知其病。好食某味，病在某脏，当分逆顺，以辨吉凶……或常纵酒。（纵酒者，不惟内有湿热，而且防其乘醉入房。）”充分说明饮食偏嗜对人的影响。故运用“四因制宜”的思维方法来指导疾病的诊断与治疗会更好发挥中医特色优势和提高中医诊疗能力与诊疗效果。
“四因制宜”，即因人、因时、因地、因嗜用药，需要与患者的七情、患病时节、患病地点、饮食偏好相适宜。“四因制宜”在疾病诊疗中的运用，需要用发散思维的方法思考，亦即根据疾病已有的某一点信息，然后运用已知的相关知识、经验，通过推测、想象，沿着天、地、人、嗜四个方向去思考，重组记忆中的信息和眼前的信息，产生新的信息，对疾病的各种相互影响因素加以总体考量，最后对疾病做出符合生物、心理、社会、环境、行为等多因素的综合诊断，并用以指导临床治疗。
3四观联动四因制宜诊疗不育症
实际临床工作中，根据来自症、证、病、体的不同信息，进行分析、综合，探求一个符合整个病情的准确的治疗方案。首先确定疾病治疗四观各自的治法，其次根据症、证、病的病势缓急和体质状态糅合四个治法为一个综合治疗法则，再次根据综合治疗法则选方（组方）遣药，最后将处理因素施加于患者。
3.1四观联动用药
辨病论治可以把握疾病的基本矛盾变化，有利于从疾病的全局考虑其治疗方法，与辨证论治相辅相成。中医的辨证施治是一种靶向治疗的思想。中医药通过对患者的整体症状、体质特征以及病因进行辨证分析，制定个性化的治疗方案。在男性不育症的诊治中，秦国政教授注重辨病，先辨病诊断，根据不育的不同分型确定疾病病名，再进行辨证诊断，确定针对性的治疗方案。如：感染性不育，多为毒蕴精室，治宜解毒养精；免疫性不育，多为邪气扰精，治宜调免安精；不射精不育，多为精关闭阻，治宜开窍通精；筋瘤性不育，多为血瘀络阻，治宜活血养精；梗阻性不育，多为精道瘀阻，治宜活血通精；弱精子不育，多为邪扰精弱，治宜祛邪强精；少精子不育多为脾肾双亏，治宜补益增精等。这与王琦院士强调临床首先立足于“病”，以“病”为纲，不是抛开“病”、游离“病”直接切入辨证论治的思想相契合[8]。
秦国政教授在治疗男性不育症时注重探究病因，通过西医的检查方法能够明确病因，临床不育症患者首次就诊会开不育相关检查（查前列腺液常规明确是否有炎症感染；精液常规质量检查明确是精液是否异常；性激素六项明确性激素水平；精浆/血浆AsAb明确患者是否免疫性不育；泌尿系彩超/生殖系彩超明确患者生殖器官具体情况；支原体、衣原体+药敏明确是否支衣原体感染。）又因人的精子发生过程可分为6个期，每个期都有特定的时间和细胞组合，6个期构成1个周期，人的精子发生约需经历4.5个期，由于每期历时16天，人的精子发生过程约为70天，同时在附睾中成熟10余天[11]。故一般要服药3月为一个疗程。每月做一次精液分析，动态了解精液质量的变化，以便调整药物。中西融合的方法积极治疗引起男性不育的常见疾病。“随症用药”即指根据临床“症”(各项指标、症状积分或其变化)的变化而调整施用方药及其剂量，或加量，或减量，或停药[9-10]。
秦国政教授善于据精液化验的情况“辨精用药”：如：死精、畸形精子加土茯苓30g、重楼10g等解毒杀虫；少精子症，加炒皂角刺10-30g、路路通10～30g、红花10g以辛温通散、疏通经络、活血；弱精子症，则生、炙黄芪加至40～60g、枸杞子加至60～120g以健脾益气、填补肾精；精液不液化，加液化汤（夏枯草30g、浮小麦30g、牡丹皮10g）以消痰活血化液[12]。若合并前列腺炎，临床会配合奥硝唑或者磺胺；生化检查中若性六项中睾酮低，加淫羊藿30g、巴戟天30g以生精补髓、温阳益肾；支原体衣原体感染，临床常加入土茯苓30g、重楼10g以解毒杀虫；抗精子抗体阳性，临床加调免四物汤（乌梅10g、仙鹤草30g、威灵仙30g、珍珠母30g）以祛邪安精；B超若显示精索静脉曲张，临床加炒皂角刺10-30g、路路通10g、红花10g以辛温通散、疏通经络、活血[13]。
3.2四因制宜用药
针对临床上病人表现出的临床症状或者说自身传递出的信息，并不能具象在具体的指标上，此时要利用中医学四因制宜思维对不育症患者的病情进行综合的评估，给予完善的治疗。“四因制宜”，即因人、因时、因地、因嗜用药，需要与患者的七情、患病时节、患病地点、饮食偏嗜相适宜。如：如对于素体忧郁的患者，常常会加入具有疏肝解郁作用的药物制远志10g、合欢15g以平衡情绪；在冬季患病时，无论是寒病还是热病，通常会酌情加入少量温散药物独活10～15g以防止疾病因冷寒而加重；对于在湿热之地患病的患者，常会加入清热利湿的药物荷叶10g、炒薏苡仁30g以调和体内湿热的病理状态；对于酗酒患者，则加入解酒药物葛花30g、荷叶10g以解酒毒。
4验方举例
聚精助育汤即秦国政教授在辨病论治与辨证论治相结合的基础上立足于不育疾病提出的治疗主方，其组成相对固定，性味相对平和。方中生熟二地甘微温，枸杞子味甘平，补肾阴而生肾精；生炙黄芪甘微温，健脾益气，丹参苦微寒，活血养血共为方中君药。制首乌甘微温，平补肾阳、滋阴益肾，填精益髓，精血同出一源；太子参味甘平，炙黄精味甘平，健脾益气，养血生精，菟丝子辛甘微温，健脾补肾益精共为方中臣药。沙苑子性甘温，温补肝肾，固精；续断辛微温，补益肝肾，共为佐药。益母草苦辛微寒，活血通精；鸡血藤苦甘温，补血活血通络共为使药。纵观全方，寒温并用，补涩兼施，全方共奏健脾益肾，活血养精之功，从而提高男性精子质量和数量，达到提高男性生育能力的目的。可针对多种不明原因引起的精液质量下降的男性不育症患者[14]。不育的不同分型在此基础上加减。
此外需要根据患者个体特异的表现和临床表现的实际情况，有针对性地结合辨体用药、随症用药进行立法化裁或组合其他治法与方药，使得治疗方案系统、全面而灵动。若长期饮酒偏嗜的患者易湿热下注，不仅会出现排尿不畅的症状，甚则导致“热蕴精室”，从而引发精子活动力低下，最终导致男性不育症。西医认为是附性腺的生殖道感染影响了生精、精子质量及生精环境；秦国政教授认为是毒蕴精室，基本的治疗原则为解毒养精。患者排尿不畅，加入通利小便的药物，患者长期饮酒，加入解酒的药物。
5小结
在男性不育症的治疗中，中医药以其深厚的理论基础和独特的实践经验展现了独特的优势。中医治疗不育症强调“整体观念”与“辨证施治”，注重身体各系统的相互协调和整体平衡。秦国政教授的临床经验进一步丰富了这一理论体系，通过“四观联动”与“四因制宜”的思维模式，实现了对男性不育症的精准诊治。具体而言，秦教授提倡从“症、证、病、体”四个层次进行综合分析，制定个性化的治疗方案，并根据“天、地、人、嗜”四个因素调整治疗策略。这种方法不仅增强了治疗的针对性和灵活性，也体现了中医对个体差异和环境因素的深刻理解。在实践中，通过验方聚精助育汤的应用，中医能够全面调理脏腑功能，提升精子质量，帮助患者恢复生育能力。中医的这一整合性思维和治疗方法，为男性不育症的治疗提供了宝贵的指导和实践经验。
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