苏红梅[基金项目:云南省“万人计划”名医专项人才项目(云卫人发［2019］35号)、2023年云南中医药大学校院联合基金项目（项目编号：XYLH2023116）
第一作者简介:苏红梅(1986－)，女，汉族，中医内科学硕士，主治医师，研究方向:肺病的中医防治研究，E－mail:shmhongmei@163.com。
△通信作者:季章龙(1987－)，男，汉族，中医内科学硕士，主治医师，研究方向:内科疾病（津液病）的中医防治研究，E－mail:631765231@qq.com。]季章龙2△肖泓1苏白梅3
1云南省中医医院云南昆明650000；2昆明市中医医院云南昆明（650000)；3云县爱华镇卫生院云南临沧675800
【摘要】随着人们对健康的重视及低剂量胸部CT检查的广泛应用肺结节患病率明显升高，大多数肺结节属于良性，部分肺结节可能进展为肺癌。中医及早介入、全程参与可达到“结者散之”、“既病防变”的目的。本文基于“肺为贮痰之器”理论，认为顽痰积肺是肺结节的核心病机，“气、痰、瘀、毒”裹挟推演病情。治疗上以“涤痰散结”为主，以洗肺汤为基础方灵活应用于临床，为诊治肺结节提供新思路。
【关键词】肺结节洗肺汤肺为贮痰之器
Discussing the treatment of lung nodules by Xi fei tan Based on the theory of"lung as container of phlegm"
SU hongmei1 JI zhanglong2△XIAO hong1 NING yagong3 SU baimei4
1.Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，kunming 650000；
2.Kunming Hospital of Chinese Medicine,kunming 650000；
3.Yi santang Traditional Chinese medical clinic,kunming 650000；
4.The health center of YunxianAihua town
Abstract：With people's attention to health and by widely used of low-dose chest CT,the prevalence of pulmonary nodules has increased significantly.Most lung nodules are benign,and some may progress to lung cance.Early intervention and full participation of TCM can achieve the purpose of"dispersing the knot"and"preventing the disease from exacerbating".Based on the theory of"lung as container of phlegm",Stubborn phlegm accumulates in the lung is a principal pathogenesis of pulmonary nodule,be mingled with"Qi,phlegm,stasis,poison"Promoteing disease progression.The main treatment is"removing phlegm and dispersing knot",The Xi fei tan can be applied in clinic flexibly.It provides a new ideas for diagnosis and treatment of pulmonary nodules.
key words：pulmonary nodule xi fei tang lung as container of phlegm
肺结节(pulmonary nodule，PN）是指影像表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影可为孤立性或多发性，不伴肺部张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。我国开展的社区肺癌高危人群低剂量胸部CT（LDCT）筛查结果显示：肺结节阳性率高达22.9%（804/3512），其中恶性结节患者比例达6.34%（51/804），肺癌检出率为1.5%（51/3 512）［2］。据GLOBOCAN数据示，在全球范围内，肺癌仍是癌症发病率和死亡率的主要原因，2020年全球有新肺癌病例220万以及180万例肺癌死亡［3］。随着人们对肺健康的重视及低剂量胸部CT检查的广泛开展，肺结节检出率明显提高，特别是新冠后肺结节患者明显增多，大多数肺结节属于良性，部分肺结节可能进展为肺癌，西医对于无手术指征的肺结节以随访观察为主，较长的随访期可能漏诊及增加患者焦虑恐惧情绪。中医及早介入治疗能有效控制病情甚至缩小肺结节［4-5］。
中医将肺结节归属于“积聚”、“痰核”、“肺积”、“窠囊”范畴。宁亚功主任是全军“国医名师”，长期从事临床、教学科研工作，对中医治疗肺结节、肺癌有丰富的临床经验。洗肺汤是宁主任基于“肺为贮痰之器”理论创立的治疗肺结节的有效方，笔者随师学习，收获颇多，就此探讨洗肺汤治疗肺结节的思路。
1病因病机探讨
1.1肺为贮痰之器，顽痰积肺为核心病机
《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”。姜良铎教授认为肺结节的病因属于外邪霾毒隐袭犯肺,其病机属于正虚气滞湿滞痰瘀内阻,肺气亏虚,气滞瘀痰胶结日益加重化毒则形成肺癌[6]。朱丹溪言“自郁成积，自积成血，痰挟瘀血，遂成窠囊”，基于此花宝金教授提出肺结节“痰瘀窠囊”的病性认识[7]。“肺为水之上源”，肺主通调水道，肺气宣发肃降能布散津液，通调失常则聚水生痰，痰湿蕴肺，日久不化则成顽痰，顽痰积肺，导致“气滞、痰浊、血瘀、热毒”多种病理产物聚结，形成有形肿块。“顽痰积肺”是肺结节形成的关键。
1.2“气、痰、瘀、毒”裹挟推演病情
《医学正传》言“肺气郁则成热，热盛则生痰”。《素问.五脏生成》言：“诸气者，皆属于肺”，肺主气，司呼吸，为气机升降之枢。《素问.灵兰秘典论》说“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺主治节，肺具有治理，调节肺之呼吸及全身之气、血、津液的机能[8]。肺为娇脏，易受邪袭，外邪袭肺，邪胜正虚，肺失宣降，气机不畅，气血津液输布失常，聚湿生痰，痰浊阻肺，肺络瘀阻，痰瘀互结，日久化热生毒，“气滞、痰浊、血瘀、热毒”相互影响，顽痰积肺，肺失通调则加重气滞，痰瘀互结则促使顽痰形成，热毒灼肺则痰成气滞，“气、痰、瘀、毒”相互裹挟推演病情。
2治则
《医宗必读》言：“肺为贮痰之器，……肺气宣则痰之除矣。”肺结节的治疗以“涤痰散结”为核心，辅以宽胸理气、清热解毒。陈华圣指出活血化瘀中药在抗肿瘤转移及抗肿瘤的基础和临床研究中尚存在一些分歧，有促进转移的报道[9]。因肺结节性质不确定，在治疗上慎用活血化瘀药，恐结节扩散生长。
3洗肺汤组方分析
洗肺汤是宁亚功主任以千金苇茎汤合小陷胸汤为基础方化裁，加自拟方三生消痰方（生南星、重楼、生半夏、蛇舌草、半枝莲）及清热解毒，消痈散结之药而成。洗肺汤由芦根、薏苡仁、冬瓜仁、瓜蒌壳、半夏、黄连、黄芩、南星、重楼、蛇舌草、半枝莲、浙贝母、土茯苓、天竺黄、甘草等药组成。千金苇茎汤有清热化痰，逐瘀排脓之功，是治疗肺痈的基础方。清·张璐《本草逢原》言:“苇茎中空，专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰。”芦根清热祛痰排脓常代替苇茎为治肺痈良药；薏苡仁利水渗湿，清热排脓，兼有健脾功效；冬瓜仁清肺化痰，利湿排脓；桃仁活血祛瘀，止咳平喘，因其祛瘀力强有破血之功，又恐结节循血扩散予舍去。小陷胸汤出自《伤寒论》“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤中半夏辛温化痰，黄连苦寒清热，瓜蒌清热化痰，利气宽胸共奏清热涤痰开结之功，宁主任把瓜蒌实易为瓜蒌壳加强宽胸利气之功，使气行痰化。宁主任创立三生消痰方用于治疗肺癌、淋巴瘤等肿瘤病，重楼、白花蛇舌草、半枝莲有清热解毒，消痈散结之功；南星、半夏、浙贝母化痰散结；黄芩、天竺黄清热化痰。
方中芦根为君药入肺经，善清透肺热，专于利窍，引领诸药直达病所；半夏、薏苡仁、冬瓜仁、浙贝母涤痰利湿，瓜蒌皮宽胸理气，南星、重楼、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，化痰散结共为臣药；黄连、黄芩、天竺黄、土茯苓清热燥湿，解毒化痰共为佐药；甘草调和诸药为使，全方共奏涤痰散结，宽胸理气、清热解毒之功。现代药理研究表明芦根、薏苡仁、半夏、黄连、黄芩、重楼、天南星、浙贝母、土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲均有抗肿瘤作用[10-20]。
4洗肺汤的临床应用
4.1“涤痰”贯穿全程
宁主任认为长期吸烟，烟雾熏灼气道，日久内积化毒生痰而致病。创立本方之初主要针对长期吸烟患者或慢支炎患者有咳嗽、咳痰、胸闷、气短、喘息等呼吸道症状者，临床观察发现治疗肺结节疗效显著。肺为贮痰之器，顽痰积肺是本病的核心病机，涤痰贯穿肺结节治疗的全程，在本方基础上，酌情温阳化气、健脾燥湿使邪有出路。
4.2三维辨证，随症加减
辨病辨证辨体质结合，四诊合参，随症加减。脾虚湿困，纳差便溏者加炒白术、茯苓、陈皮、豆蔻健脾助运，化痰除湿；肝郁气滞，胸闷，气短明显者加紫苏梗、炒枳壳、薄荷等疏肝理气；脾胃虚寒，热像不明显者酌情减少清热寒凉药剂量或去黄芩、天竺黄、土茯苓；久病多虚，久病气血阴阳虚损者，调整阴阳平衡，气虚卫外不固汗出、气短、乏力者加玉屏风散益气固表；阳虚者加肉桂、细辛、干姜温阳通络；阴虚盗汗、口舌干燥者加玄参、南沙参、五味子滋阴敛汗。部分患者于体检偶然发现肺结节，无明显症状，“无症无证”可辨，此时可通过辨体质，在本方基础上加减化裁调理体质偏颇。
4.3参中西，辨良恶
潘峒林[21]meta分析显示:吸烟史、恶性肿瘤家族史、既往肿瘤史、血清CEA水平、血清CYFＲA21-1水平、结节直径、结节位置、毛刺征、分叶征、边界模糊、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征、强化CT值降低、支气管充气征、棘突征为肺结节恶变的高危因素(P＜0.05)。根据结节大小、密度、形态、位置、数量、性质、性别、年龄、家族史、吸烟史、血清肿标等综合分析初步鉴别良恶性后确定治疗方案及随访时间，在中医药治疗中可根据药理研究酌情加用猫爪草、八月扎、天葵等有抗肿瘤作用的中药。因中药经肝肾代谢，恐长期服用致肝肾损伤，连服1周，停药3-5天使肝肾得到休养。
5验案举隅
刘某，男，46岁，长期吸烟，有慢性支气管炎病史，2022年2月12日因“咳嗽、咳痰1周”至我院门诊就诊，行胸部CT检查示：左肺下叶背段磨玻璃结节5x6mm，右肺上叶尖段实性结节4x3mm，刻下症见；形体稍胖，阵发性咳嗽，咯中等量淡黄色脓痰，口咽干燥，时感胸闷气短，纳可眠差，小便正常，大便干。舌红苔厚腻稍黄，舌下脉络迂曲，脉滑。辨病：咳嗽，（痰热壅肺证），积聚（痰热瘀互结），治以宣肺止咳，涤痰散结，方选洗肺痰加减，具体
方药如下:芦根30g、薏苡仁30g、冬瓜仁15g、瓜蒌壳15g、法半夏15g、黄连10g、黄芩10g、胆南星15g、重楼15g、蛇舌草30g、半枝莲15g、浙贝母15g、土茯苓15g、天竺黄10、甘草10g、紫菀15g、冬花15g、麻黄10g。5剂，加生姜15g同煎，每日1剂，每次200ml三餐后温服，嘱患者3月后复查肺CT。
2022年2月18日二诊:患者诉咳嗽明显缓解，咯痰较前减少，痰色变淡，仍口咽干燥，时感胸闷气短，二便正常。患者咳嗽、咳痰减轻，原方去紫菀、冬花、麻黄，加南沙参15g。3剂，煎服法同前。
20202年2月18日三诊:患者已无咳嗽，咯少量淡黄色痰，口干舌燥稍减轻，仍时感胸闷气短，舌苔较前变薄，患者痰减少，上方去天竺黄，加炒枳壳15g，20剂，2日1剂，煎服法同前，服用1周停3-5天。
患者坚持复诊服用本方数剂，口咽干燥、胸闷气短症状逐渐减轻。2022年5月26日复查胸部CT，右肺上叶尖段实性结节同前，左肺下叶背段磨玻璃结节（3x3mm）较前缩小。
按:患者中年男性，吸烟，嗜食肥甘厚腻之品，肥人多痰湿加之烟雾熏灼气道，久之“气、痰、瘀、毒”裹挟，顽痰积肺而成本病，治疗上以涤痰散结为主。一诊患者咳嗽加紫菀、冬花、麻黄宣肺止咳；二诊，患者咳嗽咳痰减轻，去上药，加南沙参养阴清肺利咽；三诊患者症状明显减轻，去清热豁痰之天竺黄，加炒枳壳以宽胸理气。恐诸药寒凉，加生姜同煎以温胃散寒，顾护脾胃。
6结语
目前对于肺结节病因病机，中医尚无共识，本文基于“肺为贮痰之器”理论，认为顽痰积肺是肺结节的核心病机，“气、痰、瘀、毒”裹挟推演病情，治疗上以“涤痰散结”为主，以洗肺汤为基础方灵活应用于临床，为肺结节诊治提供新思路。中医及早介入、全程参与可达到“结者散之”、“既病防变”的目的。
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