李素娴 朱潇旭
云南中医药大学民族医药学院，云南昆明 650500
摘要：兰茂认为瘰疬是由于忿怒气逆，忧思抑郁所致，与肝脾肺肾四个脏腑有关。治疗上初起宜内消之，以养肝滋阴舒郁为主，选用内消丸、柴胡通经汤，加味逍遥汤等加减治疗；如经久不愈，外治不明者，宜用托里之法，脓未成者使脓早成，脓以成者使新肉早生。本文旨在探讨兰茂对瘰疬的治疗方法和方药运用，以期为现代治疗瘰疬提供参考。
关键词：兰茂；滇南本草；医门揽要；瘰疬
兰茂是明代著名的医药学家，其代表性著作有《医门揽要》和《滇南本草》。《医门揽要》分为上下卷，上卷详细阐述相应脉所见证的治法方药，以论述脉诊为主；下卷以证治为主，进而阐述其病证的病因病机以及治法方药。奠定了云南地区常见、多发疾病的预防、诊断和治疗的基础［1］。《滇南本草》一书着重论述药理。兰茂对云南独特地理环境因素所致疾病进行辨证分析、对云南独有的道地中药资源灵活运用，形成了现代云南极具代表性的医学流派“兰茂医学”［2］。
瘰疬之名始见于《灵枢·寒热篇》，又名鼠瘘、老鼠疮，疠子颈等。瘰疬多发于颈项、腋和胯之间。症见初起结块如豆，小者为疬，大者为瘰，无痛无热，数目不等，之后渐增大串生，久则微觉疼痛，或结块相互粘连；推之不移，若溃破后脓汁稀薄，其夹有豆腐渣样物质，此愈彼起，久不收口，可形成瘘道或瘘管。兰茂还提出了横担这一说法，认为横担是瘰疬的一种，并详细阐述了横担的治法和方药。
1瘰疬的病因病机
瘰疬致病因素主要有“郁”“毒”“痰”“瘀”“虚”［3］。外感六淫者外邪侵袭，尤其是风热、热毒等邪毒，可客于经络，气血凝滞，结于颈项而成瘰疬；情志内伤者长期情志不舒，肝郁气滞，气郁化火，炼液为痰，痰火结聚颈项而发病；饮食不节者过食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，损伤脾胃，运化失常，内生痰湿，与邪热相结，发为瘰疬。与肝、肺、脾、肾四个脏腑密切相关。
1.1肝郁气滞型
《医门揽要》中记载“气郁则筋病，肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰”。气滞痰凝证：由肝气郁而不舒，气机不畅，津液不行，久则成痰，痰结于颈项生成瘰疬；痰火郁结证：肝气郁结，气机失于疏泄，日久郁而化火，煎熬津液，灼为痰火，结于颈项脉络，则遂成瘰疬。
1.2阴虚火旺型
忧思伤肾，肾为肝之母，水不生木，肝肾虚弱往往会导致阴虚火旺，容易炼液为痰成瘰疬。兰茂在《医门揽要》中提出：瘰疬病源虽由于肝，实则根于肾，肾为肝之母，肾水不能生肝木则肝火燥而痉挛。
1.3气血两虚型
肺气虚，肺气失宣，聚而成痰，或痨病日久，气血亏虚，肺阴久耗，内生虚火炼成痰，结聚为瘰疬。《医门揽要》记载：久之则日益盛，或头项强疼、或午后微热，或夜间口干，饮食少思或四肢倦怠。或坚而不溃或溃而不合。皆由气血不足，往往变为劳瘵”；脾气虚气血乏源，肝郁乘脾，脾运化失司，不能将水谷运化成津液聚而成痰，结聚为瘰疬。
2瘰疬的脉诊分析
兰茂在《医门揽要》脉诊中提出，诊脉要以气血强弱、性格急缓、性别不同、身材高矮胖瘦等不同而诊之，这是兰茂诊断学的一大特色。兰茂认为脉主要分为浮、沉、迟，数四大脉，并将左右手寸关尺脉一分为六，再以五脏各部脉浮沉迟数一分为四，总共分成24个大类。阐述所见脉的脉象、脉理、主病，并提出相应的治则治法、方药。兰茂认为，瘰疬的脉诊部位为左关肝脉，脉形浮洪，病因为肝气上冲而肝火动也。治疗方药为逍遥汤加紫背天葵、夏枯草。《医门揽要》中记载浮脉诸病皆责之于肾。盖水为万物之母，若水亏则不能制火，故其脉浮。
3常用治法
3.1内消治法
兰茂认为瘰疬治宜养肝滋阴疏郁为主，初起宜用内消之法，切勿用针刀敷使疮口溃烂的药物。主张“切勿徒事克伐，以损真元。”常用方药如下。
3.1.1柴胡通经汤
治疗肝郁气滞型瘰疬，使气机舒畅，达到消肿散核的作用。该方通过梳理肝气、活血通经、清热散结来治疗瘰疬。以柴胡为君药，具有疏肝解郁之效，可调达肝气使气机通畅。配伍具有活血化瘀的红花、当归梢促进经络气血运行，达到通经的目的。肝郁化火，炼液成痰，配伍黄连清热解毒。
3.1.2加味逍遥汤加夏枯草、紫背天葵草
肝郁乘脾，脾虚血弱，脾失健运，无法运化水湿，水湿聚而成痰，痰凝聚于颈项而成瘰疬。加味逍遥汤疏肝清热，健脾养血。柴胡疏肝解郁使肝气条达为君药。柴胡截肝阴，配伍当归，白芍养血柔肝。白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源。兰茂在原方的基础上巧妙的加上了两味药：夏枯草入肝经，性寒治肝热，又味辛可行肝郁，开肝郁。紫背天葵味苦、辛、性寒散诸疮肿毒，攻痈、疽，排脓，定痛，大大增加了方剂的疗效。
3.1.3内消丸
内消丸能软坚散结、清热解毒、活血通络，用于治疗由于痰凝、气滞、血瘀导致的瘰疬。多用清热解毒散结、理气化痰散结、活血化窟散结、咸寒软坚散结之类药物［4］。软坚散结可使瘰疬硬结软化，促进肿块消散，减少结节的大小和数量；清热解毒有助于清除体内的热毒之邪，减轻瘰疬局部的炎症反应，缓解红肿、疼痛等症状。活血通络可改善局部血液循环，促进气血流通，防止瘰疬处气血瘀滞，利于病灶的恢复。主要用于治疗瘰疬初起或病程较短者，表现为颈部、腋下等部位出现大小不等的肿块，皮色不变，按之坚实，可活动，或伴有轻微疼痛。也可用于瘰疬病程中肿块未化脓破溃的阶段，以控制病情发展，促进肿块消退。以夏枯草、玄参、连翘、天花粉等清热解毒、散结消肿之品为君药，针对瘰疬痰核的热毒、痰结之病机。昆布、海藻增强软坚散结之力，为臣药兼疏肝行气，使气机通。薄荷疏散风热，枳壳理气宽中，行滞消胀，助化痰散结;穿山甲活血消癥、通经消肿，以助药力通达病所;当归、地黄养血活血，使攻邪而不伤正;牡丹皮清热凉血、活血化瘀;熟大黄、玄明粉泻下攻积、清热泻逐瘀通经，可使热毒从下而走，共为火、佐药。诸药合用，共奏软坚散结、清热化痰、解毒消肿之效，以治瘰疬痰核或肿或痛之症
3.1.4蜈蚣败毒散
蜈蚣散主要治疗因风毒、热毒等引起的瘰疬。方中药物具有清热解毒的作用，能够清除体内的热毒之邪；蜈蚣等药物具有通络止痛的功效，可以缓解瘰疬引起的疼痛症状改善局部气血运行不畅的情况。蜈蚣具有息风镇痉、通络止痛、攻毒散结的作用，在方中为君药，主要发挥攻毒散结、通络消肿之效，对于瘰疬等邪毒结聚之证有较强的针对性作用。其攻毒散结功效与其他药物配合，共同消散瘰疬结块，促进局部肿胀的消退。
3.1.5玉烛散
主治妇女闭经颈部有结核者，有养血清热，通经止痛，调和气血的作用。闭经后，经血不行，易致气血运行不畅。气血瘀滞，脉络壅塞，一方面可使冲任失调，影响脏腑功能；另一方面气血瘀滞日久可化热，热灼津液成痰。气血不能正常濡养肌肤、经络，使局部正气不足，易受外邪侵袭，与内生之痰热相互搏结，结于颈部而成瘰疬。闭经的病机分为虚实两方面，实证主要为寒凝血瘀痰湿，壅滞经脉不畅；虚证多为精亏血少，冲任气血不足，经血乏源［5］。情志不舒则肝郁气滞。肝失疏泄，气机不畅，可致血行瘀滞，津液输布失常，聚而成痰。肝经循行于颈部，肝郁气滞，痰凝血瘀，循经结于颈部，发为瘰疬。玉烛散以四物汤养血活血调经，对于。以大黄、芒硝泻下通腑，使体内淤热下行，具有清热泻下之功。以甘草调和诸药，有养血清热、行气通经之效，对妇女闭经导致的瘰疬有很好的疗效。
3.2横担治法
《滇南本草》中认为横担即横痃，主要指各种病的腹股淋巴结肿大，初起形如杏核，渐大如鹅卵坚硬木痛，红肿灼热，或微热不红。溃后流脓液，不易收口，称为“鱼口”。“横担，系因气郁、湿热、痰滞，突起于跨缝”。故横担属于瘰疬病范围的一种表现形式。《医门揽要》中记载：横担生于两膀之间，形如瘰疬而长于疬。“若肝经郁结毒气冲于下则为横担，治疗用宜开郁滋水之法，选用加味逍遥汤加升麻、夏枯草；十全大补汤加夏枯草；金匮肾气汤加夏枯草。不可使其溃破。横担导致的小便不通，内治法常用梅花点舌丹，清热解毒、消肿止痛。外治法常用东西将瘰疬紧紧固定，用针刺其数下，之后用醋研磨麝香外敷。横担毒感在阴囊径起，内治法常先以仙方活命饮解其毒，之后服用加味逍遥汤加升麻提之。外治法常先用覆盆子根熬水洗，后用观音膏加牛皮胶熬成膏药贴敷。横担类似痒子者，是用白莲花叶，常煎以为茶饮，多用为妙。于每日用地丁一两五钱，金银花一两，秦归五钱，连翘一两，甘草三钱。水酒煎，一剂可用二日，总以核散为止。忌鱼、羊、蛋、蒜发风动气之物。
3.3外治法
外治和内治一样，需随症加减。按照瘰疬肿核、寒性脓肿和溃破难愈的发展过程，瘰疬外治法主要有消核消散法、提脓祛腐法和生肌收口法等三大基本原则。此外也有敷贴、灸法、火针火烧、点疬法等外治法的记载［6］。兰茂认为瘰疬如果经久不愈，外治不明者，宜用托里之法，脓未成者使脓早成，脓以成者使新肉早生。未破时用海螵蛸、白胶香、降香。各等份，为末，搽患处，以湿纸掩之，一夕而退。已破时用蛇蜕七分半、蜜蜂十二个、蜈蚣两条。以麻油四两，将前药入油内，以文武火熬制，八光粉二两，桑枝七条急搅，候冷出火气，七日方可用纸摊贴；还可用夏枯草熬膏去籽，取汁贴之；《医门揽要》还记载了海藏方即生山药、蓖麻子，研磨均匀敷贴于患处。
4常用药物
《滇南本草》是记载云南地区药物的重要古籍，本书中共记载药物506味，用药种类多种多样，可分为动物类、植物药、菌苔类、蔬菜水果类、谷物类和花卉类等［7］。笔者以方药主治、功效中含有“瘰疬、解郁、清热、解毒、化痰、散结、通经”等为检索词进行检索，主治、功效中明确记载治疗瘰疬的药物有8味，四气中以寒、温为主，五味中以苦、辛味居多。见表1。
5诊治特点
5.1重视肺肝脾肾四脏，从痰淤论治
兰茂认为瘰疬是由于愤怒气逆，忧思抑郁所致，病位主要在肝系统，累及脾、肺、肾。兰茂还认为本病与痰瘀有关，肝气郁结、肺肾阴虚、脾失健运等脏腑功能失调皆可导致痰瘀互结形成肿块。因此常采用化痰祛瘀浓煎剂治疗本病［8］，不单解郁消结，还善从痰瘀论治。
5.2用方和用药特点
兰茂治疗瘰疬内治法和外治法的的用方、用药，都紧扣瘰疬的病因，病机，在此基础上辨证论治。兰茂论治瘰疬从气、血、痰三个因素进行，认为瘰疬为肝病，由肝气郁而不舒，气机不畅，津液不行，久则成痰；亦有肾水不足，肝郁化热，火动灼伤津血，而血燥不行成瘀，故由气郁、血瘀、痰结而成瘰疬［9］。治疗使用具有疏肝解郁，清热解毒，理气化痰，活血化瘀，软坚散结功效的方药。
5.3药食两用
《滇南本草》中记载了大量的蔬菜、动物类、水果、水产类、菌类和谷类等既可以食用也可以药用的动植物，如山药、蜂蜜、旱螺等均为药食同源的药物，充分体现兰茂“药食同源”的学术思想［7］。
6小结
历代医家对瘰疬都有研究，兰茂也有对瘰疬的相关论述，但尚未发现研究兰茂辨治瘰疬的相关文献。笔者在学习《医门揽要》、《滇南本草》后，梳理兰茂对瘰疬的治疗方法和方药运用，发现兰茂将瘰疬的病因归于气郁、血瘀、痰结，五脏中重视肝、肺、脾、肾，对瘰疬的治疗方法及方药运用具有独特的见解和丰富的经验。兰茂重视整体观念，强调辨证论治，治疗方法多样，包括内治、外治及饮食调理等。其方药运用独具特色，善用云南当地草药，注重配伍和炮制，能起到为现代治疗瘰疬提供参考和借鉴作用。
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作者简介：李素娴（2000-），女，云南中医药大学2024级民族医学专业在读硕士研究生
通讯作者：朱潇旭（1992），女，医学博士，讲师。