彭会仙 王银茂 陈宇（普洱市澜沧县惠民镇中心卫生院665622）
摘要：桥本甲状腺炎是一种由甲状腺自身免疫引起的疾病，在临床上很常见。本病属中医“瘿病”的范畴，其基本病机为肝气郁结，脾肾亏虚，痰气瘀阻。中医对桥本甲状腺炎的治疗有其独特的优势，并可延缓病情发展，改善预后；因此，在疾病发展的各个阶段，如果能发挥中医药和现代医学的优势，将会是一种更好的治疗方法。
关键词：一体两翼；疏调气机；张震；桥本甲状腺炎；
桥本甲状腺炎（HT）是以甲状腺肿或结节为主要病理表现的一种自身免疫病。临床上该病以甲亢或甲减为主，发生率从0.3%到10%不等，以40-60岁为主，约占56%，男性和女性的发病率是1:7，生育年龄的女性更容易造成胎儿发育异常。HT与遗传、环境、病毒感染、药物、年龄、激素水平、精神紧张等都有一定的关系[1]。HT根据其临床症状可将其划分为两期：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退；在甲状腺功能亢进期，病人的甲状腺激素（TSH）和甲状腺摄碘率都有一定程度的上升，而血清总三碘甲状腺原氨酸（T3）、血清总甲状腺激素（T4）、促甲状腺素受体抗体（TGAb）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）都是阳性的；在HT晚期，甲状腺组织会发生萎缩，并进展到甲减阶段，TSH增高，血清T4,血清游离甲状腺激素（FT4）降低，TGAb、TMAb及TPOAb均持续存在。HT晚期以持续的免疫炎症反应为特征，最终发展为甲减，病人会表现为下肢浮肿、全身乏力、畏寒、便秘、嗜睡等症状，还会伴有恶性贫血、类风湿性关节炎、干燥综合征等疾病，严重的还会诱发癌症。因此，对其进行有效的调控是防治该病的关键。现代医学对于桥本甲状腺炎暂无明确的治疗方法，甲状腺功能未见明显异常时，可暂不处理，定期复查甲状腺功能即可。部分患者在早期会有甲亢的表现，一般不需要做特殊治疗，后期患者出现甲状腺功能减退时，对症应用左旋甲状腺素替代疗法，提高血清FT3、FT4、TSH的含量回到正常的范围即可。若患者甲状腺迅速肿大，则需要外科手术介入进行治疗。然而，由于病情的反复不确定性，这使得患者对药物治疗的接受度不高[2]。
HT隶属于中医“瘿病”的范畴，其产生与居住环境、情绪、饮食等息息相关，该病是一种虚实相兼的证候，肝气郁结、脾肾亏虚是本质，痰气瘀结是表现。中医药在治疗HT方面有着独特的优势，有研究表明通过中医综合治疗可以提高HT患者的生活质量，并降低负性事件的发生率[3]。国医大师张震通过总结多年的临床诊疗经验提出“一体两翼”的治疗理念，注重从整体角度考虑患者的身心健康，通过疏调气机、健脾补肾、化痰散结等方法，促进脏腑功能的平衡，调整人体气血运行，改善患者的身心状况，在对疾病的治疗过程中临床效果显著。本文拟从“一体两翼”疏调气机理论角度探讨HT的病机与治疗法则，为中医药治疗HT提供新思路[4]。
导师陈宇副教授，擅长运用疏调气机汤治疗各种临床病症。疏调气机汤作为张震老“一体两翼”思想的重要载体，诠释了“一体两翼”思想，强调维护肝气正常疏泄的同时也要兼顾脾肾的调理，以肝为主体，脾肾为两翼，以保持全身气机通畅。气机失调，正气便会转化为内在病邪，而调节气机的关键就在于促进肝脏疏泄功能，调畅气机，顾护先后天之本脾肾气机，消除由情绪不畅、气机郁滞引起的次生疾病，实现气血阴阳平衡[5]。中医学自古便是一门取象比类的学说，从整体观念角度出发把全身气机运动比作树木的生发过程，肾阳温煦地下寒水，使寒水不凝，水液得以温化，树木根茎得以吸收水份，是为“壮火之主，以消阴翳”。树木成长离不开养分，肝主升发，托举肾阳之气上浮，温养脾土，脾居中焦，肾阳之温水与脾所蕴养的精微相结合上扬，为树木提供所需养分。阳光在树木成长中亦是不可或缺的，正如心阳在人体成长也是不可或缺的；一方面心肾相交，水火相融，精神互化，气机一升一降，为人体气机运动提供原动力；另一方面，肾中之寒水也需心阳温煦，所谓“盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水。”肾阳蒸腾之水汽，遇心火则气化，而肺气萧肃，水汽经肺气凉肃，变成雾露下降肾阴，周而复始；肝气左升，肺气右降，龙虎回环，做圆运动，是人体成长的引擎；脾升胃降，水谷运化如常，转化后天所需精微，是人体气机运动的燃料，心肾相交，水火相融，精神互化，气机一升一降，是为人体气机运动的引火器；所以人体气机的运动需要来自脾胃化生的“燃料”及心肾之火以助其点燃，为肝肺之引擎提供动力，人体气机方可正常运转，达到“五脏元真通畅，人即安和”的状态。
1、肝、脾、肾与瘿病病因病机的关系
1.1一体之肝（肝与瘿病病因病机的关系）
肝属春木，春为万物始，喜条达而恶抑郁，故而司主疏泄，肝气向上升动、向外发散调理气机，因此疏泄的中心环节便是调畅气机。疏调气机的核心主要也是通过疏通肝气、畅达气机，使肝的疏泄功能恢复正常，从而达到治疗疾病的作用。若肝木失司，气机失以条畅，则导致五脏病变；当今社会生活节奏非常快，学习、生活、工作中的压力过大，肝郁之证往往是最容易发生的，而瘿病也是肝郁之证中较为常见的疾病之一。《济生方.瘿瘤论治》中说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”喜怒不节、忧思日久，肝气失于条达，气机郁滞，使津液不得正常输布凝聚成痰，结于颈前，则形成瘿病[6]。因此，瘿病的治疗应注重对肝的调养，气能行津，气行则津布，通过疏利肝气、调畅气机使津液得以布散，正如《济生方.痰饮论治》所说的：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”张震老先生提出的一体两翼治疗思想认为肝主疏泄可疏利肝气，通过疏利肝气，可助人体气机得以舒展畅行，升降出入运动才能协调平衡。
1.2两翼之脾（脾与瘿病病因病机的关系）
脾应长夏，主司运化，为后天之本始、气血生化之源；脾主运化，一方面，脾运精微以送达全身，机体得以充养，生长活动得以进行；另一方面，脾化湿以清利机体，机体得以舒畅，痰饮之邪得以化除。“百病皆为痰作祟”，若脾气虚衰，气虚无力逐水布散，水饮不动聚流为痰，所以瘿病产生与脾密切相关。长期饮食不节、过食肥甘、劳倦过度，都会导致脾胃虚弱、脾失健运，使脾不能正常的运行水谷精微，水谷不化，精微不运，机体发源，形成痰浊，津血同源，津聚为痰，血凝为瘀，发为瘿病。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。在健脾同时亦不可忘疏肝，肝气疏泄，水谷精微输布运化如常，精、气、神、津液得以充养，脏腑功能正常运行[7]。
1.3两翼之肾（肾与瘿病病因病机的关系）
肾为冬水，主蛰藏、纳气、生长，其中肾阳温煦如火，温养全身，纳气行水，维持生机，故为先天之本；肾阴柔润如水，滋养全身，补益机体，维持体液平衡。若肾失涵养，坎离失和，水火不济，则见心肾失交[8]。正如《格致余论》所言“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存也所言。”形象的描述了水火相济，心肾交媾。心属阳，但在阳中有真阴，因此心火可以下交于肾；肾属阴，但在阴中有真阳，因此肾水可以上交于心，肾水通过上济于心来滋养心阴，这样就能防止心火过于亢进；心火则通过下潜于肾来助力肾阳，这样就能防止肾水过于寒冷，因此心肾相交，气机一升一降，升降平衡则气机得以舒畅，则郁证自消[9]。肝肾同源,若肾精不足，水不滋木，肝失濡养，则肝的疏泄之力失常，肝气郁结则发为瘿病。
2、典型案例举隅
李某，女性，36岁，2022年4月5日初诊，主诉：心悸、手抖、情绪急躁易怒半年余。现病史：患者诉近半年来无明显诱因出现心悸、手抖，情绪急躁易怒，伴易饥、颈咽部肿大、怕热、出汗，无突眼、消瘦、口干、多饮、多尿等，曾到当地医院就诊，完善相关检查后诊断为“桥本甲状腺炎合并甲亢”，予甲巯咪唑片（国药准字H44020714广东华南药业集团有限公司）规格：5mg/片，10mg/次口服每天3次，经治后自觉症状缓解不明显，今为求中西医系统诊治门诊就诊。现症见：心悸、手抖，情绪急躁易怒，伴易饥、颈咽部肿大、怕热、出汗，纳眠可，二便调。末次月经：2022-3-20，经期正常，经量偏少，色、质正常，无痛经、血块等。
查体：神清，一般情况可，双侧甲状腺II°肿大，无压痛，双侧甲状腺未闻及血管杂音。HR105次/分，律齐；舌质红，苔薄白，脉弦细数。辅助检查2022-4-13甲功九项示：T3：7.9mmol/L，FT3：12.6pmol/L，T4：297.7nmol/L，FT4:＞100pmol/L，TSH：＜0.01uIU/ml，TGA：897.9IU/ml，TPOAb：239.2IU/ml。甲状腺彩超示：甲状腺体积增大，实质回声不均，供血丰富，双侧甲状腺上动脉血流增快（甲亢可能）。
西医诊断：桥本甲状腺炎并甲亢
中医诊断：瘿病（肝郁痰凝证）
治法：疏调气机，化痰散结
醋滇柴胡10g 炒白芍10g 茯苓15g 麸炒枳壳12g
薄荷6g 川芎10g 醋香附10g 白术10g
郁金10g 夏枯草20g 淫羊藿15g 猫爪草15g
半枝莲15g 浙贝母30g 石菖蒲10g 炙甘草6g
7剂，每日1剂，每剂煎600ml，每次200ml饭后温服，每日3次。
按语：瘿病病机纷繁错杂，虚实相兼，肝气郁结、脾肾亏虚是本质，痰气瘀结是表现。随着病势迁延，肝气日久郁结，肝郁乘脾，脾失健运，湿气内生，湿气困脾而痰湿内生，凝聚成痰，结于颈前则发为瘿病。本案患者自诉平素工作压力较大，情绪易于失控，时感两胁胀痛，一派郁结之像；患者喜食肥甘之品，加之肝郁乘脾，郁久而病起。清代王孟英认为“七情之病，必由肝起”，故治疗时应以疏利肝气为主，兼顾脾肾，化湿祛痰。方用疏调汤加减，疏调汤以四逆散为核心，疏肝解郁为主体，方中柴胡为君轻清升发，宣透疏达，调畅气机，枳壳理气宽中，白芍敛阴柔肝，炙甘草益气通阳；配以香附、郁金、薄荷加强疏肝解郁之功，与四逆散共调“一体”之肝经气机；加茯苓、白术健脾燥湿，淫羊藿温补肾阳，二者共调“两翼”脾肾之气机，调护先后天之本，以达到治病求本的目的；川芎入肝经，活血祛瘀、行气解郁；加夏枯草、浙贝母、猫爪草清热化痰散结，半枝莲清热解毒化瘀，石菖蒲化湿和胃。
复诊：2022年4月24日，经前治疗，患者感心悸、手抖、情绪急躁易怒等症状较前减轻，现仍感怕热、出汗，纳可，睡眠欠佳，大便1-2次/日，质稀，小便调。舌质红，苔薄白，脉弦细。复查甲状腺功能：T3：1.48mmol/L，FT3：3.5pmol/L，T4：65.31nmol/L，FT4:9.37pmol/L，TSH：2.91uIU/ml，TGA：159.30IU/ml，TPOAb：234.30IU/ml。患者复诊，复查生化指标较前降低，自诉前症较前改善，夜眠欠安，在原方基础上加龙骨30g，牡蛎30g，莲子15g，桂枝15g，予7剂，每日1剂，每剂煎600ml，每次200ml饭后温服，每日3次。
复诊：2022年5月29日，经前治疗，患者时感倦怠乏力、怕热，已无心悸、手抖、出汗等，情绪急躁易怒有所改善，纳可，睡眠。舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查甲状腺功能：T3：1.43mmol/L，FT3：3.67pmol/L，T4：87.08nmol/L，FT4:13.75pmol/L，TSH2.09uIU/ml，TGA：116.3IU/ml，TPOAb：65IU/ml。患者症状较前明显改善，遂守前方7剂继续巩固治疗，嘱患者避风寒、调情志，定期随访。
3、小结
中医认为甲状腺为奇恒之腑，可助肝疏泄、助肾生阳。根据张老“疏调气机，一体两翼”的治疗理念，HT的治疗过程中，我们应首先着眼于疏调人体气机，疏肝解郁，调和脾肾，整合先后天之本，祛除痰瘀等病理产物。在临床实践中，我们始终以肝为核心，脾肾为两翼的治疗方法，应根据患者的具体情况灵活变通治疗方案[10]。这种思路在桥本甲状腺炎(HT)的治疗中取得了显著的效果，不仅有效改善了患者的症状，也提高了整体的治疗效果；因此，我们认为这一治疗方向值得进行更加深入的探讨和研究，以期能够进一步完善和优化治疗方案，为更多HT患者带来福音，达到“未病先防，既病防变”的治疗效果。
参考文献
[1]王平,王建凤,刘善新,等.桥本氏甲状腺炎发病机制及治疗方法研究进展[J].药学研究,2015,34(10):599-603.
[2]韩静,刘守尧.桥本氏甲状腺炎中西医治疗研究进展[J].中华中医药杂志,2019,34(11):5327-5330.
[3]高青,简立信,许金国,等.桥本甲状腺炎病因病机与临床治疗研究进展[J].中国中药杂志,2012,37(20):3003-3006.
[4]普文静,张震.国医大师张震治疗甲状腺结节经验[J].云南中医中药杂志,2018,39(12):1-4.
[5]王菊枚,冯丝丝,吕玉兰,等.国医大师张震疏调气机理论在中风后郁证的临床应用理论探讨[J].按摩与康复医学,2022,13(13):38-42.
[6]石霞,朱晓云,刘喜明.近5年毒性弥漫性甲状腺肿中医病机及辨证论治研究概述[J].环球中医药,2020,13(06):1119-1124.
[7]支颖川.从肝脾论治甲状腺结节[J].环球中医药,2015,8(02):184-186.
[8]杨浩,何晓莉,邓吕玉,等.基于“既病防变理论”探讨从肾论治早期桥本氏甲状腺炎[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):216-217.
[9]戴琪,朱明.从朱丹溪君火与相火的关系论中医心理调节机制[J].北京中医药大学学报,2002,(02):5-9.
[10]字丽丽,田原,朱建平,等.基于国医大师张震“疏调气机，一体两翼”学说论治桥本甲状腺炎[J].云南中医中药杂志,2023,44(11):96-101.