陶香1,刘一江1,彭紫凝1,何珏瑾1,毛丹宁1,王庆鹏1,彭江云2
(1.云南中医药大学云南昆明650500 2.云南省中医医院云南昆明650021)
摘要:系统性硬化症是一种逐渐累及皮肤及脏腑的自身免疫性疾病,随着病程进展最终可导致全身多脏器受损,目前对本病的诊治尚有不足。中医药可多系统、多层次调节整体状况,延缓病情进展,对本病的诊治具有独特的优势。“诸寒收引,皆属于肾”出自《黄帝内经》病机十九条,该理论阐释了“寒”“收引”属于肾之病机关系,系统硬化症的水肿期、硬化期、萎缩期的临床表现符合“诸寒收引,皆属于肾”之病机理论,认为阳虚寒凝,经络痹阻构成了系统性硬化症的核心病机。因此,本文提出“扶阳”法为系统性硬化症的治疗原则,治以通阳化湿、温经通络、温阳益气、温肾补虚,为本病及其他相关疾病的治疗提供借鉴。
关键词:系统性硬化症;诸寒收引,皆属于肾;扶阳;治疗;应用
Exploring the Application of the'Nourishing Yang'Method in Systemic Sclerosis Based on the Concept of'All Cold Conditions Relate to the Kidneys'
Tao Xiang1,Liu yijiang1,Peng Zining1,He Juejin1,Mao Danning1,Wang Qingpeng1,Peng Jiangyun2
(1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Yunnan,Kunming 650500;2.Yunnan Provincial Traditional Chinese Medicine Hospital,Yunnan,Kunming 650021)
Abstract:Systemic sclerosis is a gradually progressive autoimmune disease that
基金项目:国家中医药管理局高水平中医药重点学科(风湿痹病学)建设项目(zyyzdxk-2023189);云南省重点研发计划-云南省张烜专家工作站(202305AF150175);云南省高层次科技人才及创新团队选拔专项(202305AS350007)。
第一作者简介:陶香,女,云南中医药大学在读硕士研究生,主要从事风湿性疾病的中医防治与研究。通讯作者:彭江云,主任医师,二级教授,博士生导师,云南省名中医,地址:云南省昆明市五华区光华街20号,E-mail:pengjiangyun 126.com电话:0871-63639702。
affects the skin and internal organs,eventually leading to multi-organ damage throughout the body.There is still insufficient understanding of the diagnosis and treatment of this disease.Traditional Chinese medicine can adjust and slow down the progression of the disease at multiple levels and systems,providing unique advantages in the diagnosis and treatment of this disease.The theory of'all colds are related to the kidneys'from the Yellow Emperor's Inner Canon,explains the relationship between'cold'and'kidney'in the pathogenesis.The clinical manifestations of the edematous phase,sclerotic phase,and atrophic phase of systemic sclerosis conform to the theory of'all colds are related to the kidneys',suggesting that kidney deficiency with cold congelation and poor circulation of meridians and collaterals constitute the core pathogenesis of systemic sclerosis.Therefore,this article proposes the principle of'nourishing yang'as the treatment principle for systemic sclerosis,focusing on promoting yang energy,dispelling dampness,warming meridians,promoting circulation,tonifying yang,and nourishing qi,providing reference for the treatment of this disease and other related conditions.
Key words:Systemic sclerosis;various colds contract and converge,all related to the kidneys;tonifying yang;treatment;application.
系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)又称硬皮病,是一种以皮肤肿胀、硬化、雷诺现象甚至内脏损害为主要表现的自身免疫性疾病[1]。SSc发病率约为0.006%,好发于30-50岁,男女发病率约为1:9[1]。西医认为主要病理机制为微小血管病变及免疫功能受损引发自身免疫反应及脏器纤维化,临床上主要采用免疫抑制剂、非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫球蛋白等减轻症状和控制疾病进展,但都难以取得满意的疗效且副作用较大,导致本病总体预后较差,致残率较高[2]。
SSc在中医中常归属于“皮痹”的范畴,病因多为外感六淫、劳倦内伤、情志失调等,其临床表现与脏腑阳气亏虚,阴邪积滞内生的特点相符合,病理性质以阳气亏虚为本,水湿、痰浊、淤血阻滞为标。本文基于“诸寒收引,皆属于肾”理论分析SSc的发病机制,认为SSc的核心病机为:阳虚寒凝,经络痹阻,而扶阳法治疗SSc的相关研究近年来诸多研究中亦证明疗效显著[3-5],因此提出扶阳法治疗SSc的诊疗思路。
1诸寒收引,皆属于肾之理论内涵
“诸寒收引,皆属于肾”,王冰注解言“收,敛也;引,急也”,指形寒肢冷,经脉挛急,关机屈伸不利而言,言明寒冷和肌肉收缩痉挛等临床表现都与肾脏密切相关。SSc皮肤硬化、肿胀、雷诺现象的临床特点符合“诸寒收引”,因此可从“皆属于肾”方面采取扶阳法方面来探索其病因病机及论治,为临床上SSc的诊疗提供思路。
1.1“诸寒收引,皆属于肾”与SSc的核心病机密切相关
1.1.1 SSc水肿期:气化无力,阳虚水停
《素问》曰:肾者主水,言明肾具有调节水液代谢的功能,肾阳不足,蒸腾气化无力,水液积聚于皮下而致皮肤肿胀。同时肾为阴阳之本,肾精需通过肾阳的蒸腾气化方能运行敷布至全身以濡养四肢百骸、皮肤腠理。肾阳不足,无力蒸腾气化疏布津液及精微物质,致水液停聚肌肤失养而发为SSc。正如《景岳全书·传忠录》云:“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”。
1.1.2硬化期:卫外不固,寒凝血瘀
卫气,又称卫阳。《素问.痹论》曰“卫气者......循皮肤之中,分肉之间”。《灵枢.本藏》云:卫气者,充皮肤,肥腠理,司开阖。皮肤腠理的防御卫外功能与卫气密切相关。肾主一身之阳,卫阳之生理功能的正常发挥又与肾阳息息相关。《灵枢·邪客》曰:“卫气者......先行于四末分肉、皮肤之间而不休矣。昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五脏六腑”。张景岳《类经》曰:“卫气昼行阳分,始于足太阳经以周六腑而及于肾经,是为一周”。由此可见,卫气的循行离不开肾。因此,肾阳不足,卫气的循行及卫外功能皆受影响,腠理不固,开阖失司,从而导致机体易受风寒湿邪等侵袭,久则寒凝血瘀而致皮肤变硬增厚,发为皮痹。
1.1.3萎缩期:肾阳不足,皮毛失养
《黄帝内经》言:肺者,气之本,魄之处也,其华在毛,其充在皮.......肺朝百脉,输精于皮毛。肺可通过宣发肃降,将精微物质向外输布到全身皮肤发挥其濡养作用。从五脏与五体的相关性来看,皮肤与肺的关系最为重要。肾阳不足,子病及母,金水不能相生,肺宣发肃降及输精于皮毛受阻,皮毛失养致皮肤萎缩。另外,气为血之帅,血为气之母,血液的正常运行及输布亦依靠气的推动。肾阳不足,无力行精至全身皮肤及脏腑,机体失去濡养而致病。因此很多医家认为SSc可从肺论治,如名老中医范永升教授、邓铁涛教授[6-8]均认为SSc的治疗可从肺脾方面而治。
2扶阳法简介
中医古籍很早便有关于扶阳的论述,《黄帝内经》中:“凡阴阳之要,阳密乃固......阳气者,若天与日……恬淡虚无,真气从之”等众多论述为扶阳理论奠基。随后经张仲景、金元四大家、张景岳等众医家不断的补充和发展,最终晚清名医郑钦安总结前人众多经验创立火神派,其言“人生所持以立命者,其为此阳气乎”,认为阳气为人生阴阳之根本,肾中真阳为性命之源,病多由阳气亏虚而致,提出治病重在扶阳。
扶阳是集扶助阳气、顾护阳气、调理阳气于一身的高度概括。其基本原理是根据疾病阳气不足的发病机制,临床多用辛温之品或通过一定的手法或操作作用于机体部位,达到温经通络、活血化淤、除湿通痹、扶正祛邪等功效。
3“诸寒收引,皆属于肾”理论指导SSC治疗
辨证论治是中医治病的基本指导原则,根据疾病当前阶段的临床表现,判断出其所属证型,从而辨证施治往往具有更好的疗效。SSc属虚实夹杂之病症。针对SSc的中医分型,各医家观点不一,综合而论临床上大多分为:寒湿痹阻证、瘀血阻滞证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证四种证型。
3.1寒湿痹阻证--扶阳化湿
此型常表现为皮肤肿胀变硬,皮色苍白,皮温低,肢端青紫、苍白,遇寒加剧(雷诺现象),畏寒肢冷,舌紫暗苔薄白,脉濡细等症。该证型常见于本病早期,风寒湿邪侵袭机体,客于肌肤,致局部气血不畅,阻滞经脉,表现为一派寒湿之象,治寒以热,扶阳法如火针、艾灸、热敷、药浴等配合温阳散寒除湿之中药以温经散寒、除湿通络疗效显著。如云南吴氏扶阳学派第三代传承人吴生元教授认为SSc水肿期治当散寒祛瘀通络,方选当归四逆汤加减[9];鄢小君等[10]认为此证型可服当归四逆散加减配伍黄芪、党参补益气血,川芎、鸡血藤等活血通络;王俊志等[11]以独活寄生汤加减结合火针温经散寒治疗58例SSc患者,治疗总有效率为93.1%;有研究认为[12-14]SSc可内服方四逆汤加减,外敷软皮热敷,增强散寒除湿、温经通络之功[12-14]。
3.2瘀血阻滞证--扶阳通络
此期典型表现为肌肉萎缩,皮色加深呈深褐色,时有针刺感,伴有肌肤甲错,手指屈伸困难,女性痛经,经血夹有血块,舌紫暗或有瘀斑,苔薄,脉细涩等症。《灵枢》认为“寒客于经脉则血泣,血泣则脉不通”,而阳气具有推动、温煦之功,因此采用扶阳法推动机体的气血通畅运行对于治疗SSc之瘀血阻滞证可行,众多医家也通过实验证明此法有效;李慧云等[15]通过对122例病人对照组给予青霉胺口服,实验组予青霉胺口服加温阳化瘀方联合中药泡浴,结果表明实验组总有效率高于对照组;张莉等[16]认为肿胀期病机为瘀阻脉络,治疗以活血化瘀通络辅以健脾燥湿,用自拟方内服兼外洗3周后,病人症状症状明显改善。
3.3肺脾气虚证--扶阳益气
此证常见于疾病中后期,病情迁延不愈或病程持续时间较长而损伤脾肺之气。典型表现为皮肤干燥甚至萎缩,神疲乏力,纳差,便溏,舌胖嫩,边有齿印,苔薄白,脉细弱或沉缓等症。正所谓肺主一身之气,肾主纳气,肺肾协调共同调节全身的气机,疾病后期肺肾受损则致全身阳气匮乏,治以扶阳法温阳益肾则络可通痹可除。洪广祥教授认为“治肺不远温”,皮痹不已,内舍于肺,对于皮痹之肺脾气虚者,温肺阳,补肺气能助运水湿,化淤浊[17]。冯兴华教授常用四君子汤加黄芪治疗痹症,他认为本方既可健脾益气,又能扶正驱邪[18]。卢海松等[19,20]在一般治疗上加上加味补肺汤及针灸治疗64例SSc患者,结果示治疗组有效率明显高于对照组。
3.4脾肾阳虚证--扶阳补虚
此证多见于SSc终末期。常表现为皮肤萎缩,牙齿脱落,胸背部皮肤紧绷,关节变形,活动困难,伴有腰膝酸软,纳呆便溏,畏寒肢冷,夜尿频,男性遗精阳痿或妇女闭经或月经不调。舌淡胖有齿印,苔薄,脉沉紧等。肾主一身之阳,肾阳亏虚累及肺卫,皮肤功能失常发为皮痹,治以扶阳温阳益肾通络则痹症可除。陈明芳[21]常用六味地黄丸加减温补脾肾治疗SSc;陈湘君[22]以阳和汤加味以温肾健脾,药物如肉桂粉、麻黄、鹿角胶等;姜慧晶[23]用自拟方温肾健脾汤结合背俞穴针刺治疗80例脾肾阳虚型SSc,结果示实验组治疗后总有效率高于对照组;方丽君等[24]从肾为阴阳之本提出金匮肾气丸治疗系统性硬化症等。
综上所述,SSc的整个发病周期与“阳气不足”密不可分,“扶阳”法疗效可观。而肾阳为一身阳气之根本,因此扶阳法治疗SSc可辩证选用金匮肾气丸、右归丸、当归四逆汤、麻黄附子细辛汤、阳和汤等温阳益肾、活血祛瘀,常用药物如附子、干姜、肉桂、麻黄、细辛、巴戟天、鹿角胶、桃仁、红花、鸡血藤等,可结合火针、热敷、外洗等内外同治使阳气得充,寒邪得祛,血凝得散,肌肤得养。上述治法方药皆为扶阳派常用的疗法,如郑钦安所言:“附子大辛大热足壮先天之元阳”、“桂、附、干姜纯是一团烈火,火旺则阴自消,如日烈而片云无。况桂、附二物,力能补坎离中之阳,其性刚烈至极,足以消尽僭上之阴气,阴气消尽,太空为之廓廊,自然上下奠安,无偏盛也”;《神农本草经》中言:细辛味辛,温,主百节拘挛,风湿痹痛死肌;金匮肾气丸被称为“千古补肾第一方”;四逆汤则被称之为“扶阳第一方”。《黄帝内经》言:壮火食气,气食少火,壮火散气,少火生气。以上方药多属壮火之品,过量或者搭配不当易散气。因此,阳气固然重要,但也离不开与阴精的互根和转化,正所谓“阴平阳秘,精神乃治”。因此在用法用量上当注意扶阳派“阳主阴从”之观点,适事为度,调和阴阳。
4医案举隅
徐某,女,45岁,2023-12-25初诊。患者因“双手皮肤发硬1年,加重2周”来诊。患者诉1年前无明显诱因出现双手发硬,屈伸不利,天气变化时症状尤甚,至当地医院就诊,完善相关检查诊断为:硬皮病。予“环磷酰胺及针灸等理疗治疗,症状有所缓解,后未规律服药。2周前洗衣后出现双上肢皮肤发硬,肿胀疼痛,屈伸不利,皮色苍白、青紫变化,遇寒加重,四肢发凉,平素怕冷,全身乏力,精神稍差,经期疼痛,纳眠可,大便溏,3次/日,小便量多,舌淡紫苔白腻脉沉紧。诊断:西医诊断:系统性硬化症。中医诊断:皮痹(脾肾阳虚,寒湿内阻)。治以温阳散寒,除湿通络。方药:当归四逆汤加减(附子(先煎))30g当归20g桂枝10g细辛6g赤芍15g羌活15g伸筋草10g淫羊藿15g薏苡仁20g肉豆蔻15g防风15g大枣10g炙甘草10g)5剂,水煎服,每日3次,饭后服用,忌生冷腥辣刺激。
2024-01-02复诊,患者自觉双手发硬减轻,四肢冰凉明显缓解,精神可,自诉睡眠差,二便正常。予原方5付加制远志15g、炒酸枣仁20g。
2024-01-12三诊,患者诉双上肢发硬明显缓解,肢端回暖,今日来例假,小腹稍隐痛,经量、色、质正常,食欲可,二便调。继予原方10付巩固治疗。
按语:患者45岁女性,肾气渐衰,气血渐亏,加之外感寒湿之邪,客于皮肤,寒性凝滞,至血脉之气痹阻不通,肌肤失养,而发皮痹。治当温阳散寒,除湿通络。方用当归四逆汤加减。本方出自《伤寒杂病论》厥阴病篇:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。方中当归养血活血、附子回阳散寒为君,桂枝温经通脉,调和营卫,细辛温通血脉为臣,佐以羌活、伸筋草、淫羊藿、防风祛风湿,补肝肾,赤芍与桂枝合用调和营卫,薏苡仁、肉豆蔻健脾祛湿,大枣健脾和胃,补益气血,甘草调和诸药。全方共奏温经散寒,除湿通络之功,使气血通调,肌肤得养,皮肤发冷发硬缓解。
小结
基于中医以阴阳为纲的辨证思维,从“诸寒收引,皆属于肾”理论探讨SSC“诸寒收引”之寒气太盛与“皆属于肾”之阳气受损构成SSC的核心病机关系,提出SSC水肿期:气化无力,阳虚水停;硬化期:卫外不固,寒凝血瘀;萎缩期:肾阳不足,皮毛失养。
通过病机从源头论治SSC,以扶阳法为其治疗原则,施以温阳、化湿、通络、益气、补虚治法,增强“化寒温肾”功能,减轻或延缓“寒气收引”过程,使机体处于“阴平阳秘”的动态平衡,从而改善SSC,这有利于构建起SSC的中医药防治体系,对“诸寒收引,皆属于肾”理论指导临床实践具有切实意义。
参考文献
[1]颜真波,卢小平,陈雅硕.系统性硬化症的临床特征及研究进展[J].风湿病与关节炎,2023,12(11):66-70.
[2]DeMizio D J,Bernstein E J.Detection and classification of systemic sclerosis-related interstitial lung disease:a review[J].Curr Opin Rheumatol,2019,31(6):553-560.
[3]卞华,吕芹,黄显章,等.温阳化浊通络方含药血清对系统性硬化病皮肤成纤维细胞TGF-β_1/Smad信号通路的影响[J].中国中西医结合杂志,2015,35(09):1054-1059.
[4]闫小宁,张建荣,李文彬,等.温阳除痹汤对硬皮病模型小鼠CTGF的影响[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2013,12(01):13-16.
[5]谢志军,曹灵勇,温成平,等.温阳通络方对硬皮病成纤维细胞Ⅰ、Ⅲ型胶原及MMP-1mRNA的影响[J].浙江中西医结合杂志,2011,21(05):295-297.
[6]邓铁涛.肺脾肾相关辨治硬皮病[J].中国中医药现代远程教育,2004,2(06):15-16.
[7]吴德鸿,李正富,范永升.范永升教授治疗硬皮病经验[J].中华中医药杂志,2015,30(06):1990-1992.
[8]刘棒,李森贤,杜羽,等.范永升应用黄芪桂枝五物汤加减治疗硬皮病经验举隅[J].浙江中医药大学学报,2019,43(05):418-419.
[9]徐梦,陈艳林,刘春丽,等.吴元生治疗系统性硬化症经验[J].湖南中医杂志,2017,33(06):26-27.
[10]鄢小君,蒲小兰.中药内服外用治疗硬皮病手指溃疡1例[J].皮肤病与性病,2020,42(01):99-100.
[11]王俊志,党晨,王兆博.独活寄生汤化裁联合火针治疗局限性硬皮病58例[J].亚太传统医药,2016,12(11):131-132.
[12]杨雪圆,闫小宁,蔡宛灵.韩世荣辨证论治皮肤病验案探析[J].环球中医药,2020,13(08):1431-1434.
[13]孙丹,卞旭,马科党,等.韩世荣“阳气论”思想在硬皮病治疗中的应用简析[J].成都中医药大学学报,2022,45(01):69-71.
[14]李宁,李美红,韩世荣.韩世荣应用通络法治疗硬皮病经验[J].中华中医药杂志,2017,32(10):4500-4502.
[15]李慧云,郭刚,李小佼,等.青霉胺联合温阳化瘀法及中药泡浴治疗系统性硬皮病的临床效果分析[J].检验医学与临床,2017,14(11):1600-1601.
[16]张莉,赵凯.赵凯教授治疗系统性硬化病经验总结[J].光明中医,2018,33(07):929-932.
[17]余建玮,薛汉荣,张元兵,等.国医大师洪广祥教授诊疗肺系疾病学术思想荟萃[J].中华中医药杂志,2015,30(11):3824-3829.
[18]李丹.冯兴华教授应用黄芪治疗痹病学术思想研究[D].北京中医药大学,2014.
[19]卢海松,刘学伟.加味补肺汤联合针灸治疗肺虚络瘀型系统性硬皮病[J].吉林中医药,2019,39(07):962-965.
[20]郑金发,欧松利.加味补肺汤联合针灸治疗肺虚络瘀型系统性硬皮病的效果[J].中外医学研究,2021,19(22):51-54.
[21]陈明芳,陈良华,蒋艺敏,等.梁栋富名老中医治疗硬皮病经验总结[J].亚太传统医药,2019,15(02):104-106.
[22]胡建国,陈湘君.陈湘君教授辨证论治系统性硬化症经验介绍[J].按摩与康复医学,2021,12(17):41-43.
[23]姜慧晶.温肾健脾汤联合背俞穴针刺对脾肾阳虚型系统性硬皮病的效果[J].中国中医药现代远程教育,2021,19(06):109-110.
[24]方丽君,王振亮.从肾为阴阳之本探讨金匮肾气丸治疗系统性硬化病[J].中医学报,2023,38(05):983-987.