王宝艺 黄培冬* 方佳 李怡君 尹朝飞 邰先桃 刘海静
(云南中医药大学第二临床医学院 云南昆明 650500)
摘要：围绝经期抑郁症为当前困扰女性的一大疾患，其具有发病率高、低诊断率、反复发作等特点，越来越多地引起国内外学者的关注。该病属于中医学“郁证”“脏躁”“百合病”范畴。中医针刺疗法治疗本病有着明显优势，本文从“肾脑相济”角度入手，通过经脉络属、精神互用、精髓互化三方面浅析该病的病因病机和治疗原则，为针灸治疗和预防该病提供一定的理论基础和支撑。
关键词：肾脑相济；围绝经期抑郁症；神志病；经络学说
Analysis of acupuncture treatment of perimenopausal depression based on the theory of'kidney and brain'
Wang Baoyi Huang Peidong*Fang Jia Li Yijun Yin Chaofei
(econd Clinical College,Yunnan University of Chinese Medicine,Yunnan Province,Kunming,650000)
Abstract:Perimenopausal depression is a major disease that currently plagues women.It has the characteristics of high incidence,low diagnosis rate,and recurrent attacks.It has attracted more and more attention from scholars at home and abroad.The disease belongs to the category of'depression syndrome','visceral irritability'and'lily disease'in traditional Chinese medicine.Acupuncture therapy of traditional Chinese medicine has obvious advantages in the treatment of this disease.From the perspective of'kidney and brain',this paper analyzes the etiology,pathogenesis and treatment principles of the disease from three aspects:meridian,spirit and essence,so as to provide certain theoretical basis and support for acupuncture treatment and prevention of the disease.
Keywords:kidney and brain;perimenopausal depression;mental illness;meridian theory
抑郁症作为一种危害人类身心健康的常见病，布及各个年龄组。据统计，围绝经期抑郁症的临床发病率为46％，且呈逐年上升趋势[1]。抑郁症在女性中患病率极高，其中45-54岁的围绝经期妇女患病率更高[2]。围绝经期是女性月经周期变得不规律的间隔期，一般发生在45岁至55岁之间[3]。围绝经期抑郁症(Perimenopausal depression,PMD)是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群[4]，且随着社会的发展，女性的精神和生活压力也明显增加，而女性患严重抑郁障碍的风险几乎是男性的2倍[5]。目前，药物治疗是围绝经期抑郁症的主要干预手段，其中包括雌激素治疗、抗抑郁药治疗以及激素替代疗法等，但药物治疗存在治疗效果不一、副作用大、难以维持患者情绪稳定等问题[6]。该病属于中医学“郁证”“脏躁”“百合病”范畴，中医针刺疗法有着相对安全、无明显不良反应、治疗效果显著等优势，本文从“肾脑相济”角度入手，通过经脉络属、精神互用、精
髓互化三方面浅析该病的病因病机和治疗原则，为针灸治疗和预防该病提供一定的理论基础和支撑。
基金项目：云南省科技厅，中医专项面上项目（202001AZ070001-021），基于PFC-AMG-NAc神经环路可塑性的针刺抗抑郁机制研究；云南省科技厅，中医专项青年项目，2019FF002-068，基于AMPA受体介导海马神经突触可塑性探讨“通督调神”针法抗抑郁的实验研究；云南省针灸推拿防治脑病创新团队（202405AS350007）；云南省卫健委“2020年高层次中医药人才培养对象”资助项目（批文号：云卫中医发展发〔2021〕1号）
第一作者简介：王宝艺（1999-），女，在读硕士研究生,研究方向：针灸防治心身疾病的临床应用。
通信作者：黄培冬，副教授/硕士生导师。主要从事针灸治病的临床与基础研究，E-mail：yeruyun 163.com
1.“肾脑相济”是围绝经期抑郁症的重要病因病机。
围绝经期抑郁症属中医学“郁证”“脏躁”“百合病”等中医学情志病范畴，其情志活动发病与否，与绝经前后人体脏腑功能密切相关。《素问·宣明五气》云：“心藏神，肝藏魂，脾藏意，肺藏魄，肾藏志”，《素问·阴阳应象大论》亦云：“肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐”。在五脏之中，肾为先天之本，藏精，生髓，通于脑，肾精充盈则生髓，而全身精髓均汇聚于脑，肾精充足，则脑髓充盈，精神饱满。因此，肾精是神产生的基本物质条件，也是情志活动的物质基础，如《黄帝内经》多处载有“肾者……精之处也”、“两精相搏谓之神”等。肾精充足与否，又影响到天癸是否如期而至、如期而停。肾中精气充盈，则天癸至，女子月经来潮；女子七七，肾中精气衰少，故天癸竭，月经也随之逐渐停止。现代研究表明，围绝经抑郁症患者常存在“下丘脑-垂体-肾上腺”(HPA轴)异常，HPA轴过度兴奋可导致机体神经功能紊乱，从而出现抑郁症状，表现为海马组织中神经元的受损或数量减少[7]，而HPA轴与中医肾脑理论具有高度相关性[8]。因此，通过调节HPA轴功能以及促进海马增殖等，可促使其紊乱的功能逐渐恢复正常。因此，围绝经期后，由于肾精亏虚，脏腑功能也随之受影响，从而引发抑郁的几率也增大[9][10][11]。
可见，肾脑二者相辅相成。若肾气衰弱，肾精亏虚，精虚而脑髓化生无源，脑髓亏虚，导致神志失于濡养，精神意识活动受损，则出现抑郁焦虑、感情淡漠等情志疾病[12]。围绝经期若肾脑失济，则容易产生围绝经期抑郁症，肾脑相济是围绝经期抑郁症的重要病因病机。
2.经脉络属是围绝经期抑郁症肾脑相济的结构联系。
如前所言，妇女七七天癸竭，冲任二脉虚少，肾气亦渐渐衰弱，故该病之根在肾，而脑为元神之府，情志活动多脑部功能密切相关，故该病之本为脑。在经络系统中，足太阳膀胱经、足少阴肾经、督脉均直接或间接将肾与脑相关联，使经脉络属成为“肾脑相济”的结构联系。如《灵枢·经脉》所载：“膀胱足太阳之脉……其直者，从巅入络脑……挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”，点明足太阳膀胱经的直行主干从巅入络脑，下络肾经，在经脉循行上把肾与脑联系在一起。又如《素问·骨空论》曰：“督脉者，起于少腹，以下骨中央……贯脊属肾，与太阳起于目内眦……入络脑……入循膂络肾。”，亦说明督脉通过与足太阳经“上额络脑”及“下项络肾”，突出了督脉联系肾与脑的作用。脑居人体之高位，肾居下焦，二者通过足少阴肾经，足太阳膀胱经与督脉相联系，形成“肾脑相济”的基础，即“脑－督脉－肾”子午线，也称为生命线，由此使得肾中精气沿着此线上达脑，濡养脑窍，上下沟通，构成人体生命活动的根本[13]。
3.精神互用是围绝经期抑郁症肾脑相济的具体体现。
唐容川在《医经精义》中云：“精以生神，精足神强，自多伎巧”，中医学强调整体观念，五脏一体观与形神一体观均是其具体体现，由此肾脑与精神活动密切相关，精藏于肾，髓藏于脑则生神。肾脑相济，则精与神相互为用，共司神志病。
3.1神志病需调其神——健脑调神
肾精为脑调控神志活动的重要物质基础；《灵枢·本神》曰:“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”此精为先天之肾精，由父母之精气所化生，藏及肾中，肾精充盈后可生脑髓，主司神志活动。肾主志，脑主精神，且脑为主司人体思维神志的“统帅”，而二者相互配合可共同主司精神活动与思维活动[14]。唐容川提出“人之才智均出于脑髓。”王清任云“灵机记性在脑不在心”“癫狂一症乃气血凝滞脑气”说明精神刺激会导致脑的气机失调，指出脑在神志病中的重要地位。脑为元神之府，神志活动等均出于脑，且脑虽为奇恒之府，但其与五脏功能密切联系。因而从脑论治神志病是非常重要的。研究通过电针刺激百会、四神聪，证实了此法可通过升高围绝经期抑郁模型大鼠脑组织中单胺类神经递质的含量来达到抗抑郁的作用，从而缓解临床症状。百会与四神聪都位于巅顶部，为健脑开窍的重要穴位[15]。郑盛惠等[16]通过临床试验证实了针刺四神针可明显改善患者的抑郁状态；四神针位于头部，属督脉和足太阳膀胱经所经过区域,其与经外奇穴四神聪有一定的联系,也有一定的区别。通过针刺此头部四穴，可达到脉道通利、清阳上升、气血上荣于脑的目的。
3.2神志病需求其本——补肾充髓
从中医的角度分析围绝经期抑郁症的发病根本是肾气亏虚，病程日久则导致肾精生化不足，脑髓失于濡养。因肾脑相关，肾精亏虚就会导致脑髓失充；反之，根据中医学整体观念，脑为元神之府，与五脏六腑功能密切相关，王清任在《医林改错》中指出脑与脏腑之窍－－耳、眼、鼻等五官直接相联系：“两耳通于脑，所听之声归于脑……两目系如线长于脑所见之物归于脑……”，所以若脑髓失养，则会反过来会导致肾气亏损。基于“肾脑相济”理论，肾脑同治最重要的就是从肾来论治，因此根据中医中“治病必求于本”的原则，通过补益肾气，进而推动肾精的生成，促进脑髓的充盈，以减轻相应的神志症状，缓解其临床症状是治疗此病的基本思路。
4.精髓互化为围绝经期抑郁症肾脑相济的基础。
肾生髓，脑为髓海，肾精和脑髓均是维持人体正常生命活动的物质基础，而肾精直接决定脑髓的生成[17]。肾藏精，为先天之本，主生长、发育和生殖。《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”；脑为元神之府，主人体的神志、记忆、生理活动等基本功能。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，说明脑髓的生成依赖于肾中精气的充实、后天水谷精微的濡养及五脏六腑之精的滋润。《黄帝内经》记载:“肾主骨,生髓,通于脑”；《素问·逆调论篇》又云:“肾不生，则髓不能满”。均体现了肾中精气的充盈可濡养脑窍，维持脑的正常生理功能，肾精满则脑髓得以濡养，肾精虚则髓海空虚，百病始生。武峻艳等[18]从基础和临床多个角度探讨肾与脑的相关性,也揭示了肾病与脑病之间相互为用。
5.基于“肾脑相济”理论的针灸治疗思路。
从循行上看，《灵枢·经脉》:“膀胱足太阳之脉起于目内眦，上额，交巅。其支者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊，抵腰中，入循膂络肾”，督脉通过与足太阳经“上额络脑”及“下项络肾”，将肾脑联系起来；从生理特性上看，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，能够统帅诸经，从而联系五脏六腑。并且通过经脉之间的相互作用联系到奇经八脉，使得“阴平阳秘，精神乃治”[19]。
荆秦[20]等基于“肾脑相济”理论，取肾俞、三阴交、百会三穴进行艾灸治疗，探究此疗法对围绝经期抑郁症大鼠海马神经胶质细胞S100β、CNPase蛋白的影响，证明了艾灸此穴位可使神经干细胞分化为神经胶质细胞，利于修复受损的神经，提高了海马神经的活性，从而治疗围绝经期抑郁症。而肾俞为足太阳经穴位，肾的背俞穴，可促进肾气的生成；三阴交为三阴经交会穴，调补肝脾肾，充盈肾精；百会为诸阳之会，温煦肾中阳气，促进肾的气化，精髓的生成。三穴合用可推动肾气的运行，精髓的化生。皇甫伟玲[21]通过电针刺激此三穴，证实了其可通过改善海马内环境,从而减少大鼠神经细胞的损伤,为临床电针治疗抑郁状态提供了有力依据。
《难经·二十八难》:“督脉起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入属于脑”。督脉入属于脑，根据“经脉所过，主治所及”理论，说明督脉能够治疗脑腑的神志疾患，且有着统率、督促人体全的阳经经气协调运作、并可调理脏腑，促进神明之府生理功能的恢复；《奇经八脉考》中提到针刺督脉上穴位能治疗“大人癫疾、小儿惊痫”，综上，上述医籍都认为督脉是治疗相关精神疾病的主要经脉，且针刺督脉穴位治疗精神疾病也被古代医家广泛使用[22]，《针灸甲乙经》载“癫疾……其不呕沫，本神及百会，后顶主之。”《针灸大成》中曰“病变在脑，首取督脉”，此为通督调神理论建立了一定的基础，汉代以后的医家对“通督”“调神”做了进一步阐述，并且在治疗情志疾病时也多选用督脉穴位作为治疗主穴[22]。如《针灸大成·考正穴法》记载:“百会主心烦闷，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚”。百会位于顶骨正中,为督脉穴位，是督脉和足太阳的交会点,能够平衡人体阴阳,且其穴位属性为阳,又根据阴阳互根互用属性，故其能通达阴阳各经脉[23]，为健脑宁神，治疗情志疾病之要穴。李海馨[24]对轻中度抑郁障碍患者选用督脉头部重要穴位百会、神庭、印堂等穴位，证实了此针法通过疏导督任二经从而治疗抑郁患者，在安全、有效的同时，其副作用也低于西药治疗。
4.讨论
综上所述，围绝经期抑郁症的发病为肾气亏虚，脑髓失充，导致神失濡养，脏腑功能失调，无法完成正常生理活动；围绝经期女性脏腑和情志均出现失调，二者相互影响，加重疾病的症状。“肾脑相济”理论是基于中医学整体观念提出的，本文基于此理论，论述了其与围绝经期抑郁症病因病机的相关性，并阐述了以此理论为基石，针刺治疗此病可从补肾、健脑、调神、通督几个方面作为基本选穴原则。冀希于以“肾脑相济”理论为针刺治疗此病提供理论依据和支撑。
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