王定国1,2，王立春1,2，邢益涛1,2，董秀娟3△，林天东1,2△
（1.广东省中医院海南医院，海南海口570311；2.海南省中医院，海南海口570203；3.海南医学院，海南海口571199）
摘要：国医大师林天东从医五十余载，在男科方面颇有建树，尤其是在治疗不孕不育症方面尤为突出，现将林老治疗少弱精子不育症的宝贵经验加以总结探讨，以供同仁交流学习。林老认为脾肾亏虚是少弱精子不育症发病基础。该病的病机可总结为脾肾功能失职，肾脏失于温煦，肾精失于濡养，脾气失于健运，体内水湿蕴结，气血生成不足，精液化生乏源及精液液化失常而致病。在治疗过程中，林老注重补肾益精、益气健脾、种嗣衍宗。以林老经验方自拟“八味强精汤”为主方，临床疗效显著。
关键词：国医大师；林天东；少弱精子不育症；经验
Experience of Lin Tiandong,a Chinese medical master,in using the Eight Flavors Strong Essence Decoction to treat infertility caused by oligoasthenozoospermia
WANG Dingguo1,2,WANG Lichun1,2,XING Yitao1,2,DONG Xiujuan3△,LIN Tiandong1,2△
(1.Hainan Hospital of Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hainan Haikou,570311;2.Hainan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hainan Haikou,570203;3.Hainan Medical Institute,Hainan Haikou,571199)
Abstract:Chinese medicine master Lin Tiandong has been practicing medicine for 60 years and has made great achievements in the treatment of spleen and stomach diseases,especially in the treatment of infertility.Now,this article summarizes and discusses Lin's valuable experience in treating infertility caused by oligoasthenozoospermia for colleagues to exchange and learn from.Lin believes that spleen and kidney deficiency is the basis for the onset of infertility caused by oligoasthenozoospermia.The pathogenesis of this disease can be summarized as spleen and kidney deficiency,loss of warmth and warmth in the kidneys,loss of nourishment for sperm,loss of healthy spleen circulation,cessation of water dampness,and inability to transform semen;Loss of Qi and blood,loss of essence and source.During the treatment process,Mr.Lin pays attention to nourishing qi,strengthening the spleen,tonifying the kidney and essence,and cultivating and inheriting the lineage.The main formula of"Ba Wei Qiang Jing Tang"is based on Lin Lao's experience,and its clinical efficacy is significant.
Keywords：Master of Traditional Chinese Medicine;Lin Tiandong;Infertility caused by oligoasthenozoospermia;Experience
少弱精子症是导致男性不育的一种常见原因，目前在男性不育原因中占46%左右[1]。少弱精子不育症的治疗方法众多，中医药有着其独特的理论和优势，运用历史悠久且效果显著，同时毒副作用小[2]。林天东教授，第四届国医大师，首届全国名中医，从医五十余年，临证善用经方、时方及自拟方，其处方用药不拘一格，临证辨证论治精准，理法方药张弛有度，遣方用药经验独到，尤其在诊治男、妇科，不孕不育疾病方面颇有建树。林老经多年临床实践和丰富经验总结，认为导致男性精子少弱不育症的病机根本在于脾肾功能不足。他认为，只有肾精充足，脾气健运，气血充盈，以保证生殖之精生成源源不断，方可提升种嗣衍宗成功率。因此可以归纳出男性不育的病因病机为脾肾功能失职，肾脏失于温煦，肾精失于濡养，脾气失于健运，体内水湿蕴结，气血生成不足，精液化生乏源及精液液化失常而致病；故而本病治疗上应以补肾益精，健脾益气，种嗣衍宗为核心治则。现今有幸跟诊林老学习临摹方子，将林老诊治少弱精子不育症经验之谈整理如下，望与众同道交流学习。
1明其病因，探其缘由
少弱精子症是男性不育的一个常见而重要的原因，在中医古籍中虽未直接提及此病名，但据其临床特点可归入“精冷、不育、无子”等范围。古代医家认为其关键病机在于肾精虚弱，治疗上宜用补肾为原则[3]。肾脏为贮藏精气及调控人体生殖发育的先天之本，肾精的丰沛和肾气的旺盛可直接影响人体生殖发育能力。对此，历代医家多有论述：《素问上古天真论》[4]中提出如下观点：“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……。”直接阐述了肾精的作用及规律。《诸病源候论》详细阐述了男性之精液如清水般稀薄，并且冰冷，均为不育的特征性表现。后世医家对男性不育症的治疗，一般也从肾精亏虚的角度出发，多以运用补肾填精之药物[5]进行治疗。中医学理论认为，肾为先天之本，藏先天之精[6-7]，为人体生命的根源，对人体生殖机能亦有促进作用。先天之精是由最微小的精微物质组成，可维持人体的正常生理活动，其还存在着先天及后天的区别。先天之精是出生前就具备的，是构成生命的基本物质，其为父母遗传的生殖之精[8-10]，后天之精是指人体从进食中提取的营养精微物质，通过脾胃的运化功能而生成的，随后输送至肾脏以供养先天之精，因此肾精是在先天之精的基础上，加之后天之精不断的充养，化生肾气，肾主生殖及发育的生理功能主要依靠肾精和肾气充实得以正常运作。脾为后天之本[11]，主运化，饮食是人体出生后的营养来源，是人体精气血的基础物质，然而饮食物转化为精、气、血是需要通过脾气将饮食物运化为水谷精微，为人体精气血提供原料，并且通过脾气将其转送至其它脏腑，并且充养肾脏所藏之先天之精，促进人体的生长发育，故而脾为后天之本。
2遵循病机，辨因施治
2.1肾气亏损，精虚乏源
林老常口授相传：“肾脏为男性生殖系统的重要基础，其蕴涵着精气，对男性的生殖繁衍过程中起着举足轻重的作用”。男子的生殖系统、精子生成和精子生理功能与肾之精气密切相关，而肾脏的精气盛衰则与天癸的盈亏关系密切，两者缺一不可，不可偏废。《灵枢本神篇》云：“生之来者，谓之精也”。在《灵枢决气篇》中有提及：“两精相搏，合之成形，常先身生者，是谓精也”。意为生殖之精只有通过肾中先天之精的不断滋养，以及脾胃中的水谷精微物质濡养，方可促其生成。《素问上古天真论》中提到：“男子二八肾气盛，天癸至，……故能有子。……八八天癸竭，精少，……则齿发去”。即男性自幼年肾精渐长，到了二八前后，肾精进一步增长，进而促精液形成，使之具备生殖能力；到了暮年，肾精逐渐衰减，以至枯竭，精液的生成功能也就随之减弱或停止。可见《内经》对男性生殖的研究十分全面透彻，并首次引入以“肾”为核心的男性学理论，即所谓的“肾精核心论”。所以随着肾精的盛衰，男性生殖功能也随之发生改变；一旦肾精亏虚，就会引起精寒、精少、精弱等病症，从而可以影响男性的生殖机能。因此林老主张肾藏精，主生殖发育，其生理功能与生育能力是密不可分的；故肾所藏精气充沛及男女房事是男子具备生育功能的生理基础，如繁衍生息所需基本物质不足，就会影响生育功能的发挥。
2.2脾肾不足，精失所养
林老常提及中医脾肾理论，脾肾相通，后天先天相互滋养。肾阳能暖脾阳，脾阳反之可强肾阳；脾肾相生，共助人体气血化生，助长人体精血；脾肾相长，才能保证人体源源不断地生成精血，方可保持充盛的生殖精气。《类经》中提到：“然水谷在于胃，命门在于肾，以精气而言，则肾精之化因于脾胃也；以火土而言，则土中阳气根于命门也”。脾胃功能直接或间接地双重作用于肾精的盛衰。脾脏化生成水谷精微，通过分布至全身对五脏六腑起到滋养作用，精室得之精微之气滋养，才可使精室生殖之精充盛。肾精丰沛，能化气血，气血充盈，营养精微，此乃精血互化，互为滋长。如若肾精不足，易致精血亏虚，脾失润泽，滋养不足导致脾气虚损；如若脾虚健运无力，气血则生化无源，人体精微匮乏，则无法滋养肾脏，加重肾虚，因此脾肾两虚往往同时存在，互为因果，并影响化生生殖之精，少弱精子症发病之根本在于脾肾亏虚之症。
3巧用经方，加味治之
林老临证时，巧用经典名方五子衍宗丸加味乌药、沉香、细辛诊治少弱精子不育症，临床疗效极佳。五子衍宗丸被古今医家誉为“古今种子第一方”，其首载于《摄生众妙方》，在临床诊治男性不育症方面历史悠久。林老认为，肾精足则气血生，气血足则生殖之精充盛，此乃精血互化，相生也。肾精要充盈，首先要健脾益气，脾气健运才可气血充足，才能生成生殖之精源源不绝，方可“精气溢泻”而繁衍后代。且脾肾二脏相辅相成，后天充养先天，相互滋生，相互供养，才能保证生殖之精生成源泉不竭，使之始终保持正常的浓度、活率、活力，从而能够正常地发挥出生殖之用。本方具有补益而不黏滞之效，正如《素问》所说：“肾受五脏六腑之精气而藏之”，如若肾之封藏精气功能司职时，可促使生殖之精发育成熟以满足正常生理功能需求。脾为后天之本，可为生殖之精生长提供所需的营养。如若脾肾俱虚而致精气不足，肾精亏虚致精子化生受限而发生少精子症，气不足而生弱精子症；而五子衍宗丸对少弱精子症治疗有生精之效，提高精子质量，改善脾肾两虚的机体症状。
人们的生活习惯因现代社会环境和自然环境的急剧变化而改变，导致目前单用五子衍宗丸疗效并不十分确切，单凭补肾之法已达不到理想的治疗效果。因此，林老在临床应用五子衍宗丸治疗的基础上，融入乌药、沉香、细辛三味药物进行诊治。《药品化义》中提到：“乌药者，性温气雄，故快气宣通，疏散凝滞。”其归于肝、脾、肾、膀胱诸经脉，可疏调气机，散结消滞，能行精液液化之功。临证用于精液不液化性不育症诊治效果显著。现代药理研究发现，乌药中主要活性成分有倍半萜类、生物碱类等，具有镇痛消炎、保肾护肝、降脂等药理作用[12]。《日华子本草》记载：“沉香者，善调中，补五脏，益精壮阳，暖腰膝，去邪气。”《本草纲目》中指出：“沉香治上热下寒，……小便气淋，男子精冷。”其归于脾、胃、肾经脉，补益肾精，温中健脾之力较强，对于精液稀薄，精冷等症具有较好的功效；现代药理研究发现，沉香中主要活性成分有倍半萜、甾醇等，具有镇痛镇静、抗菌消炎、抑制乙酰胆碱酯酶等药理作用[13]。《名医别录》中云：“细辛者，温中下气、安五脏、益肝胆、通精气。”可见细辛具备温通发散，辛香透达，通畅精窍之功，临床上对精液瘀滞，精力不济，不能射精者具有良好的疗效；现代药理研究发现，细辛中主要活性成分为挥发油类、苷类等，具有镇痛抗炎、抗菌、抗病毒等多种药理作用[14]。基于此，林老多年经验方八味强精汤（五子衍宗丸加味乌药、沉香、细辛）应运而生。全面不寒不燥，共奏补肾益精，健脾益气，种嗣衍宗之功。
4病案举例
4.1案一
潘某某，男，30岁，海南琼海人，因“未避孕未育3年”于2023年10月5日就诊。患者诉3年来性生活规律，从未避孕，但女方一直未孕，喜好烟酒，曾在外院查精液常规检查示：弱精子不育症，女方所有相关检查均未见明显异常。现症见：患者诉腰膝酸软，倦怠乏力，偶有尿频尿急不适，未见尿痛及肉眼血尿，食欲一般，睡眠不佳，大便可。舌质淡苔白，脉弦细。专科查体：外生殖器未见明显异常。辅助检查：①前列腺液常规示：卵磷脂小体（+++）、白细胞（+）；②血浆性激素六项（-）；③生殖器B超未见明显异常；④支、衣原体（-）；⑤精液常规示：精液量3ml，液化时间35分钟，密度10.45（百万/毫升），总活率36.16%，总活力19.90%，A级9.35%、B级10.55%、C级16.25%、D级63.85%；⑥精浆抗精子抗体（-）。中医诊断：无嗣（脾肾亏虚证）。西医诊断：少弱精子不育症。治以补肾养精，益气健脾，种嗣衍宗。方以八味强精汤加减，具体药物如下：菟丝子30g，枸杞子30g，覆盆子15g，五味子15g，车前子15g（包煎），乌药10g，沉香粉5g（冲服），细辛3g（先煎），滑石15g，甘草5g，土茯苓20g，败酱草10g，炒酸枣仁15g。14剂，水煎服，2次/日，1剂/日，早晚餐后30分钟温服150毫升。同时戒烟酒，辅以心理疏导，嘱患者一个月后复查精液及放松心情，勿过分思虑，过度劳累。
二诊（10月19日）：患者用药后无明显不适，现仍有腰酸乏力稍改善，尿频尿急症状较前明显缓解，勃起硬度一般，偶有口干，食欲一般，睡眠不佳，大便通畅。舌淡红苔白，脉弦细。复查前列腺液常规示：卵磷脂小体（+++）、白细胞2个；予再续前方加淫羊藿20g、仙茅20g、天花粉30g，14付，煎服法同前，不适随诊。
三诊（11月2日）：患者用药后无明显不适，现腰酸乏力症状较前明显缓解，尿频尿急、口干口渴症状基本消失，勃起硬度较前改善，胃纳可，睡眠可，大便通畅。舌淡红苔薄白，脉弦有力。复查精液常规示：量4ml，液化时间30分钟，密度15.75（百万/毫升），总活率56.25%，总活力45.90%，A级20.25%，B级25.65%，C级10.35%，D级43.75%。予再续前方去滑石、土茯苓、败酱草30付，煎服法同前，嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。
四诊（12月2日）：患者用药后无明显不适，患者精神可，已无腰酸乏力症状，勃起硬度可，有晨勃，胃纳可，睡眠可，大便通畅。舌淡红苔薄白，脉弦有力。复查精液常规示：量3.5ml，液化时间30分钟，密度25.45（百万/毫升），总活率70.35%，总活力54.60%，A级26.15%，B级28.45%，C级15.75%，D级29.65%。予再续前方14付，巩固疗效煎服法同前，嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。于12月12日患者来电告知自己的妻子已经顺利怀孕。
按：患者结婚多年未避孕未育（妻子各项检查均无异常），查精液常规示少弱精子不育症。患者临床症候表现为腰膝酸软，倦怠乏力，偶有尿频尿急，食欲一般，睡眠不佳，舌质淡苔白，脉弦细；经四诊合参，临床辨证当属脾肾亏虚证；林老认为肾脏是以贮藏精气为主的先天之本，肾精不足致使生殖之精失于滋润濡养，故而出现精子活动力低下；脾为后天之本，气血化生无源，脾失司无法濡养精血，肾不足无以化生精血，气血两虚故而精子生成不足，精子活动力低下。治疗上应辨证与辨病相结合，故本案主方选八味强精汤加减，本方为林老所独创国家专利方，已成功备案院内制剂，并在海南省中医院临床运用多年，疗效甚佳；本方以种子第一方“五子衍宗丸”为基础方加味乌药、沉香、细辛而成，方中枸杞子味甘平，归肝、肾经，补肾阴而生肾精；菟丝子辛甘微温，归肝、脾、肾经，健脾补肾益精，共为君药。覆盆子甘酸微温，归肝、肾经，温肾而不燥、固精而不凝；五味子甘酸温，归心、脾、肾经，益气补虚、强阴涩精；乌药辛温，归脾、肝、肾、膀胱经，温补肾阳，疏通气机；沉香辛苦温，归脾胃、肾、肺经，温肾散寒，行气温中，具有温而不燥，行而不散之功，共为臣药。车前子清肝肺风热，导膀胱水邪，利水而不动气；细辛辛温，归肺、肾、心经，辛散温通，芳香透达，通精窍，合为佐药。全方不凉不燥，共奏益气健脾、补肾养精、种嗣衍宗之功。同时患者伴有尿频尿急症状，前列腺液常规提示WBC：+，考虑合并慢性前列腺炎，予加六一散（滑石、甘草）清热利湿通溺道，土茯苓、败酱草清热解毒除湿；伴有睡眠差予加酸枣仁养心宁心安神；伴有口干口渴予加天花粉清热生津止渴；伴有勃起硬度差予加二仙（淫羊藿、仙茅）补肾阳强筋骨。
4.2案二
张某某，男，28岁，海南海口人，因“未避孕未育2年”于2023年9月18日前来就诊。患者诉2年来规律性生活，女方一直未怀，曾在外院查精液常规示：少弱精子不育症，女方各项检查未见异常，现症见：患者情绪稍低落，偶有腰背部酸痛不适，胃纳差，睡眠不佳，大便正常。舌质淡苔薄白，脉弦细。专科查体：外生殖器未见异常。辅助检查：①前列腺液常规示：卵磷脂小体（+++）、白细胞3个；②血浆性六项（-）；③生殖器B超未见明显异常；④支、衣原体（-）；⑤精液常规示：量3ml，液化时间30分钟，密度12.26（百万/毫升），总活率28.45%，总活力18.88%，A级10.32%，B级8.56%，C级9.57%，D级71.55%。中医诊断：无嗣（脾肾亏虚证）。西医诊断：少弱精子不育症。治以补肾健脾，益气强精，种嗣衍宗。处方为八味强精汤，具体药物如下：枸杞子30g，菟丝子30g，五味子15g，覆盆子15g，车前子15g（包煎），乌药10g，沉香粉5g（冲服），细辛3g（先煎）。30剂，水煎服，2次/剂，饭后温服，同时辅助心理疏导，嘱患者放松心情，一个月后复查精液，切勿过分思虑。
二诊（10月18日），患者用药后无明显不适，现腰背部隐痛消失，全身较前轻松，复查精液常规示：量3ml，液化时间30分钟，密度14.37（百万/毫升），总活率43.28%，总活力24.31%，A级,14.56%，B级9.75%，C级18.97%，D级56.72%。精子活动力较前提升，予再续前方30付，煎服法同前，并指导患者夫妻同房时间。
三诊（11月18日），患者用药后无明显不适，复查精液常规示：量4ml，液化时间30分钟，密度18.76（百万/毫升），总活率55.76%，总活力36.63%，A级21.89%，B级14.74%，C级19.13%，D级44.24%。精子密度及活动力较前明显好转，再予续前方加淫羊藿30付，煎服法同前，嘱女方监测排卵并指导双方同房时间。
四诊（12月18日），患者用药后无明显不适，复查精液常规示：量5ml，液化时间30分钟，密度23.02（百万/毫升），总活率61.34%，总活力47.60%，A级26.36%，B级21.24%，C级13.74%，D级38.66%。精子密度及活动力明显提升，再续前方30付巩固疗效，煎服法同前，嘱女方监测排卵并指导夫妻双方同房时间。于12月28日患者来电告知自己的妻子已经顺利怀孕。
按：患者多年未育，查精液常规示少弱精子症，结合舌脉，林老认为证属脾肾两虚，脾不足，气血化生无源，无法濡养精血，肾不足无以化生精血，故表现为精子生成不足，活力差。故方选古今种子第一方，五子衍宗丸加味乌药、沉香、细辛。方中枸杞子味甘平，归肝、肾经，补肾阴而生肾精；菟丝子辛甘微温，归肝、脾、肾经，健脾补肾益精，共为君药。覆盆子甘酸微温，归肝、肾经，温肾而不燥、固精而不凝；五味子甘酸温，归心、脾、肾经，益气补虚、强阴涩精；乌药辛温，归脾、肝、肾、膀胱经，温补肾阳，疏通气机；沉香辛苦温，归脾胃、肾、肺经，温肾散寒，行气温中，具有温而不燥，行而不散之功，共为臣药。车前子清肝肺风热，导膀胱水邪，利水而不动气；细辛辛温，归肺、肾、心经，辛散温通，芳香透达，通精窍，合为佐药。全方不凉不燥，共奏益气健脾、补肾益精、种嗣衍宗之功。
5小结
林老认为少弱精子不育症的病机多为脾肾功能失职，肾脏失于温煦，肾精失于濡养，脾气失于健运，体内水湿蕴结，气血生成不足，精液化生乏源及精液液化失常而致病；故在治疗本病时注重补肾益精、健脾益气，以自拟“八味强精汤”为主方进行加减运用，均取得不错的临床疗效，以供同道借鉴。
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