张鹏，蔡亚梅，田云，沈跃玲
玉溪市中医医院，云南玉溪653100
急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)占我国新发卒中69.6%-72.8%[1]。具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点，对患者及社会造成沉重的经济负担。临床路径（clinical pathway，CP），具有提高医疗效率、降低医疗费用、保障医疗质量等作用[2]。本研究首次在云南省内进行急性缺血性卒中风痰瘀血证中医临床路径的实施效果评价，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料研究对象为2021年11月至2024年1月于本院就诊并确诊的风痰瘀血证急性缺血性卒中240例，随机分为路径组（120例）和对照组（120例）。路径组男63例，女57例，平均年龄69.00（59.00，77.00）。对照组男70例，女50例，平均年龄71.50（61.00，78.00）。两组患者性别、年龄、伴发疾病、既往史、入院时各量表评分的比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。本研究经玉溪市中医医院伦理委员会审查批准实施。见表1。
1.2诊断标准
1.2.1中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中“中药新药治疗中风病的临床研究指导原则”“中药新药治疗风痰瘀血证指导原则”制定，即头晕，头痛，手足麻木，突然口眼歪斜，口角流涎，言语不利，半身不遂，或手足拘挛；舌苔薄白或紫暗，或有瘀斑，脉弦涩或小滑。
1.2.2西医诊断标准依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》制定[4]:（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。
1.3纳入标准符合西医诊断标准；符合中医证候诊断标准；签署研究受试者知情同意书者及临床路径告知书。
1.4排除标准排除其他脑部疾病；已接受相关治疗或其它疾病引起肢体活动不利、言语不清等症状；有严重心、肝、肾功能异常，急性或难以控制的疾病；诊断为精神障碍者；过敏体质和(或)有药物过敏史者；入院后因各种因素，未能依照临床路径进行管理者；溶栓治疗的患者；妊娠或哺乳期妇女。
1.5治疗方法对照组：予常规西医内科治疗，参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》执行，包括：（1）生命体征监护。（2）一般治疗：①呼吸与吸氧；③血压控制；④血糖控制；⑤营养支持。（3）特异性治疗：①抗血小板聚焦；②降脂稳斑；③改善侧支循环。
路径组：在常规西医内科治疗基础上结合我科特点参照国家中医药管理局修订的《中风病（脑梗死）急性期中医临床路径》（2017版）制定后按流程实施，包括：（1）辨证实用中药汤剂：半夏白术天麻汤合桃仁红花煎加减。药物组成：半夏15g，橘红10g，天麻15g，茯苓15g，白术15g，桃仁10g，红花5g，青皮10g，香附10g，生地黄15g，延胡索15g,大枣10g，赤芍15g，川芎15g，当归15g，丹参15g，生姜10g,甘草10g。（2）中成药：黄芝通络胶囊（玉溪市中医医院院内制剂）。（3）中药注射剂：疏血通注射液。（4）针灸、推拿治疗。（5）康复治疗。（6）中医特色治疗：①耳针（磁珠压耳穴）；②穴位贴敷治疗；③中医熏洗（药）疗法：④中频、低频脉冲电治疗；⑤拔罐治疗；⑥体外反搏治疗。
1.6观察指标（1）住院天数；（2）临床疗效：入、出院时中风病症状分级量化标准积分、出院时中医疗效指数；（3）神经功能缺损程度（CNS），采用NIHSS评分；（4）日常生活能力采用用Barthel指数；（5）住院费用：总费用、平均日费用、西药费、检查费、化验费、治疗费、床位费；（5）患者住院满意度。
1.7疗效标准中医疗效评定标准[5]痊愈（基本恢复）：中风症状基本消失，疗效指数≥81%。显效：中风症状明显改善，56%≤疗效指数<81%。有效：中风症状明显改善，11%，≤疗效指数<56%。无变化：<11%；恶化（包括死亡）：负值。
疗效指数=【﹙治疗前积分-治疗后积分﹚÷治疗前的积分】×100%
1.8统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据整理和分析。计量资料若不符合正态分布，采用中位数（上下四分位数）表示，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数（构成比）表示，组间比较采用卡方检验。疗效采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组中风病症状分级量化标准积分比较研究表明两组患者出院时较入院时中风病症状明显改善（P<0.05）。出院时路径组在症状改善方面优于对照组（P<0.05）。见表2。
2.2两组临床疗效比较研究结果显示，路径组总有效率（99.2%）高于对照组总有效率（97.5%），差异有统计学意义（z=-11.041，P<0.001）。见表3。
2.3两组住院天数及各项费用的比较结果显示路径组平均住院天数、住院总费用、住院平均日费用、西药费、检查费、化验费、治疗费、床位费均低于对照组（P<0.05）。见表4。
2.4两组入、出院时NIHSS评分比较路径组和对照组NIHSS评分均下降（P<0.05），提示两组患者出院时CNS改善明显。出院时路径组NIHSS评分低于对照组（P<0.05），提示路径组在CNS改善优于对照组。见表5。
2.5两组入、出院时Barthal Indxe评分比较出院时路径组和对照组Barthal Indxe评分均上升（P<0.05）。提示两组患者出院时BI评分明显提高。出院时路径组Barthal Indxe评分高于对照组（P<0.05），提示路径组在改善日常生活能力方面优于对照组。见表6。
2.6两组患者满意度比较结果显示，路径组满意度评分高于对照组（P<0.05）。见表7。
3讨论
急性缺血性卒中的中医临床路径是针对中风病建立的一套标准化医疗模式与治疗程序，包括诊断、治疗、康复、护理、教育、结果评价等过程，以及完成这些工作的进度表和路线图，是一种以循证医学证据和临床实践为指导，以住院(或工作)日为单位来组织医疗活动和疾病管理方法，其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少医疗措施使用的随意性，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。本研究采用的临床路径是参照中医药管理局2017年修订的《中风病（脑梗死）急性期中医临床路径》并结合本科实际情况制定的具有本科室特色的中医临床路径，具有鲜明特点，充分发挥中医特色，值得临床推广。
本研究结果显示，中医临床路径组在中医症候改善方面优于对照组（P<0.05），路径组总有效率明显优于对照组（P<0.05），说明实施临床路径能够充分发挥中医药特色，极大程度改善患者的中医症候，提高临床疗效。同时研究发现路径组平均住院时间较对照组缩短，相对应的住院总费用、平均日费用、西药费、检查费、化验费、治疗费、床位费均明显低于对照组（P<0.05），说明实施中医临床路径能够缩短患者住院时间，优化医疗资源，降低住院费用。在比较入、出院两组患者NIHSS评分、Barthal Indxe评分及满意度发现，两组患者神经功能缺损、日常生活能力均有改善，因实施了中医临床路径，路径组出院时在上述两个方面的改善方面均优于对照组（P<0.05），且路径组住院满意度高于对照组，说明实施临床路径，可以提高医疗质量，提高患者满意度。然而临床路径管理的实施需要在临床诊疗中不断完善、不断反复科学评价，才能制定出更优化的中医临床路径，以期更好地为患者服务。
综上所述，急性缺血性卒中风痰瘀血证中医临床路径的实施，能够提高临床疗效，缩短患者住院时间，优化医疗资源配置，减轻患者经济负担，明显改善神经功能缺损，提高患者日常生活能力，提高患者满意度，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Ma Q,Li R,Wang L,et al.Temporal trend and attributable risk factors of stroke burden in China,1990-2019:an analysis for the Global Burden of Disease Study 2019[J].Lancet Public Health,2021,6(12):e897‑e906.
[2]Lawal AK,Rotter T,Kinsman L,et al.What is clinical pathway?Refinement of an operational definition to identify clinical pathway studies for a Cochrane systematic review[J].BMC Medicine,2016,14(1).
[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M]北京:中国医药科技出版,2002::22-23.
[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》,中华神经科杂志,2024,57(06):523-528.
[5]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报1996,19(1):55-56.